Cover Image
close this bookL'Approche Epidémiologique et son Application au Problème des Carences Spécifiques (Hypovitaminose A) (Centre for Research on the Epidemiology of Disasters, 23 p.)
View the document(introduction...)
View the document1. IMPORTANCE DU PROBLEME
View the document2. EPIDEMIOLOGIE
View the document3. GROUPES A HAUTS RISQUES
View the document4. DIAGNOSTIC EPIDEMIOLOGIQUE DE L'HYPOVITAMINOSE A
View the document5. DOSAGES DU RETINOL
View the document6. DISCUSSION
View the document7. CONCLUSIONS

(introduction...)

Prntation du Prof, M. F. LECHAT - Unit’Epidologie - Ecole de Santublique - Universitatholique de Louvain.

1. IMPORTANCE DU PROBLEME

Les manifestations oculaires associ 'hypovitaminose A sont bien connues. Le premier sympten est la perte de la vision nocturne, encore appelnyctalopie ou hralopie. L'acuitisuelle, satisfaisante a lumi du jour, baisse considblement lorsque l'intensitumineuse diminue, par exemple au crscule, el point que le malade ouve des difficult'orienter. La xphtalmie correspond n stade plus avance l'affection. Les muqueuses de l'oeil, cornet conjonctive bulbaire, deviennent ses et issies. On volt apparae eur extrtau niveau de la fissure palpale, des taches grises qui ne se laissent pas humecter par les larmes, les taches de Bitot. Les deux yeux sont le plus souvent atteints simultannt. Des ulctions se dloppent, la cornse ramollit (ktomalacie), aboutissant a perforation de l'oeil. Le taux de lalitst vla mort survenant fremment et de fa brutale.

L'hypovitaminose A semble largement rndue dans le monde. Sa prlence (soit la proportion d'individus affectdans une population) dans les divers pays est cependant mal connue. Celle-ci varie d'ailleurs selon les crits utilis soit que l'on consid l'avitaminose associes sympt oculaires graves, ktomalacie et xphtalmie, ou que l'on retienne des signes plus prces tels que l'hralopie.

La xphtalmie est commune dans certains pays, plus rarement signaldans d'autres. Il est possible que sa distribution graphique refl pour une part la rrtition dchercheurs qui se sont penchsur le probl. Ceci, joint a difficultour du personnel de santon spalis'identifier correctement l'affection, fait penser que les chiffres rapportpourraient e considblement en dessous de la rit

Les lons oculaires caus par la carence en vitamine A atteignent surtout les nourrissons et les enfants en dessous de 5 ans. L’hypovitaminose A, souvent mnnue, pourrait dlors expliquer une partie des nombreux cas de ctbservdl'enfance dans certains pays, et qui ne peuvent e attribuni au trachome ni 'onchocercose. La xphtalmie serait la cause la plus frente de cthez l'enfant d' prolaire; elle affecterait jusqu' pour cent des enfants dans certains pays, aboutissant a mort dans la moities cas graves.

Identifidepuis plus d'un demi-sie, frente et d'une gravitxtr chez l'enfant en bas , facile rnir, l'importance de la xphtalmie en tant que probl de santublique a souligne multiples reprises au cours des 25 dernis ann par l'O.M.S. Il est d'autant plus surprenant dlors que l'affection ait gralement mnnue et ignordes administrateurs de la sant

2. EPIDEMIOLOGIE

Conside de fa schtique, l'hypovitaminose A fait intervenir trois facteurs (fig. 1):

1. l'apport alimentaire en composvitaminiques A, rnol ou carots prrseurs,

2. la rrve de rnol dans le foie.

3. la mobilisation du rnol au niveau du foie.

Nourri au sein, le nourrisson obtient du lait maternel la vitamine A qui lui est nssaire. La teneur en rnol du lait est en moyenne de 49 µg/litre. Il est donc nssaire que la m reve un apport supplntaire en rnol au moins l a quantite dans le lait, l'apport recommandn cours d'allaitement nt de 1200 µg par jour. Un rme insuffisant en composvitaminiques A chez la m allaitante peut donc entrar une hypovitaminose A chez le nourrisson.

Aprle sevrage, l'enfant trouve sa vitamine A dans l'alimentation courante. Le b-carot, prrseur de la vitamine A, est prnt en abondance dans l'huile de palme et dans de nombreux lmes, carottes et nards par exemple. Ing, il est transformar l'organisme en rnol ou vitamine A pure. La viande contient par contre des quantitv de rnol, en particulier le foie, de m que le beurre et les oeufs.

Un rme insuffisant en composvitaminiques A chez l'enfant ne signifie cependant pas que celui-ci, ourt terme, souffrira d'hypovitaminose A. En effet, le foie du foetus accumule la vitamine A au cours de la grossesse. Cette rrve htique sera d'autant plus importante que l'alimentation de la m sera riche en vitamine A.

L'existence d'une rrve htique explique donc deux phms d'importance majeure et qui semblent remi vue paradoxaux. D'abord, un enfant ayant entreposes quantitv de vitamine A pendant la vie foetale pourra faire appel a ces rrves en cas de carence alimentaire aprla naissance. Il semble que dans certains cas le rrvoir htique puisse couvrir les besoins pendant plusieurs mois, avant que n'apparaissent une chute des taux plasmatiques en rnol et des troubles carentiels.

Par ailleurs, des manifestations d'hypovitaminose sre peuvent apparae alors que l'apport alimentaire n'est pas gravement dcient, soit que la rrve htique ait faible au drt, soit qu'elle ait progressivement ispar un rme gravement carencu cours des mois prdents. On peut alors voir apparae une hypovitaminose aigut brutale avec lution fatale.

Ces remarques ont une portpratique immate. En effet, le lait en poudre est pour ainsi dire totalement durvu de composvitaminiques A. Des enfants soumis e rme, par exemple dans une situation de desse, peuvent en fait vivre sur leur rrve htique, en t pourrait-on dire de carence virtuelle. Une hypovitaminose peut tout oup apparae, produisant des lons oculaires graves, sans sympt prnitoires notables, ceci peut survenir chez des enfants, peu aprle drt des camps, lorsqu'ils sent retourna vie coutumi. De tels incidents risquent alors de passer inaper, tout au moins durant un certain temps.

Un apport alimentaire satisfaisant en composvitaminiques A et des rrves htiques v ne suffisent pas rnir une avitaminose A. On a observepuis longtemps que le kwashiorkor it souvent accompagne xphtalmie et de ktomalacie. Les taux de rnol dans le sm sont faibles en cas de malnutrition protue, et l'administration de rnol reste chez de tels enfants sans effet. Il y a plus. Dans certains cas, les manifestations oculaires ressent et les taux plasmatiques de rnol remontent par la simple administration d'un rme riche en protes sans addition de vitamine A. L'explication en est que le rnol m emmagasinans le foie et disponible, n'est transporters les tissus que li un complexe protue, et en particulier ne prote porteuse, la RBP (rnol-binding-protein). Un apport alimentaire insuffisant en protes limite la synth dette molle, empant ainsi la mobilisation du rnol. On arrive donc e rltat paradoxal qu'une avitaminose A peut survenir malgrn apport amplement suffisant de vitamine A, et requr pour sa correction l'administration de protes (Fig. 2).

Ainsi reprntla situation est fortement simplifi La rrption, l'entreposage, la mobilisation, le transport et l'utilisation de la vitamine A exigent encore d'autres facteurs, mis en dence par des des cliniques, biologiques ou expmentales, tels d'autres protes (prbumine, thyroxine-binding-protein), du zinc, et un apport en vitamine E.

Les infections jouent lement un rimportant, en particulier les infections intestinales, en diminuant la rrption.

3. GROUPES A HAUTS RISQUES

Au plan des populations, c'est-ire au plan dologique, l’hypovitaminose A est donc la rltante d'une se de facteurs, aux interactions mutuelles, et dont l'action peut se faire sentir ourt terme ou ong terme. On peut imaginer qu'une carence alimentaire en carots chez la femme, tant avant la grossesse que pendant la grossesse, compromettra la formation de rrve htique chez le foetus, entrant lus long terme une vulnbilitccrue 'hypovitaminose A aprle sevrage (Fig. 3).

Ces considtions thiques permettent de dnir les groupes d'individus (enfants, femmes en de reproduction, femmes enceintes et allaitantes), les situations (rme alimentaire) et les moments de la vie (sevrage, interruption de l'aide alimentaire, changement de rme) associne augmentation du risque d'hypovitaminose A, soulignant ainsi les conditions qui requront une vigilance particuli. (Tableau 1).

A cet rd, l'assistance alimentaire massive fournie aux populations affect par la seresse ou victimes d'autres cataclysmes comporte un risque d'hypovitaminose A. En effet, alors que l'apport recommandn rnol varie de 450 µg par Jour chez les enfants de 6 mois (1.500 U.I. de vitamine A) 50 µg par jour chez les enfants de 3 ans (825 U.I. de vitamine A), la teneur du lait en poudre atteint eine 40.U.I. par 100 g.

M si l'apport recommandcalcul'aprla quantitnge par les enfants nourris au sein dans des rons opport alimentaire chez la m est abondant, dsse les besoins minimaux, non prs il faut considr que les enfants soumis exclusivement, ou principalement, e rme sont exposn risque v'avitaminose A.

Telle est sans contredit la situation dans certaines rons du Sahel, la principale source de vitamine A pour les nomades, avoir les produits laitiers, ayant tarie par la seresse. Par ailleurs, sauf exception, la poudre de lait qui leur a substitugr 'aide internationale, ne contient que des traces de rnol largement infeures aux besoins journaliers minimaux. Les sources de carots, prrseurs de la vitamine A, disponibles dans les vtaux, et en particulier dans l'huile de palme, risquent de reprnter un apport insuffisant dans l'alimentation. Des signes oculaires de carence ient d'ailleurs observen pode de soudure, avant les rltes, m avant la pode de seresse de ces dernis ann.

4. DIAGNOSTIC EPIDEMIOLOGIQUE DE L'HYPOVITAMINOSE A

Comment savoir s'il faut intervenir en apportant un complnt de composvitaminiques A a population? Comment identifier les groupes de population carencou en vole d'e carenc Sur quelles bases estimer les besoins? Comment luer les rltats d'une action ntuelle?

Les crits sont de trois ordres:

1. l'existence de manifestations cliniques dlables, en particulier la xphtalmie;

2. une prmption bassur le rme alimentaire habituel;

3. le dosage de rnol dans le plasma.

Ce qu'il s'agit de mesurer, quelle que sait la mode employ c'est le risque de ctans une population.

L'observation de cas isolde xphtalmie dans la population permet de soupner l'existence d'une carence, les lns oculaires sont cependant trop tardives que pour constituer un indicateur sensible de l'hypovitaminose A dans la population.

On ne peut attendre qu'un nombre v'enfants perdent la vue ou meurent pour agir. De plus, la diagnostic diffntiel de ces lons requiert du personnel entra. L'hralopie pourrait constituer un prrseur prce et sensible, mais son dstage systtique se heurts es difficult et paraimpratiquable tant du fait du caract subjectif de ce symptque par la difficult'explorer la vision crsculaire chez l'enfant.

C'est sur un diagnostic de prmption, avoir l'alimentation ase de lait dans une population souvent carencau prable, que certains gouvernements et certains organismes internationaux, ont ddoit d'enrichir le lait en rnol, soit de procr es distributions de vitamine A aux populations ouv.

Le dosage direct du rnol plasmatique devrait permettre de; mesurer la frence, la distribution et l'intensite la carence en vitamine A au niveau de populations, de drminer des normes, de fixer des seuils d'alerte, d'blir les crits de dsion pour la mise en oeuvre de mesures d'urgence.

5. DOSAGES DU RETINOL

Pour rndre es objectifs, les taux slogiques de rnol et de carots ont drminchez 199 personnes d'Hamdallaye, camp et village, ainsi que d'autres localitdu Niger (N'Guimi, Ayorou, Tera). La population dicomprenait 158 enfants s de 3 2 ans (72 nomades, 86 sntaires, 39 non prs et 41 femmes enceintes ou allaitantes.

Les conditions locales ont imposes techniques d'antillonnage diffntes dans les camps d'ouvet dans les villages. A Hamdallaye, les listes nominatives dress dans le cadre de la chimioprophylaxie du paludisme ont utilis pour sctionner un antillon au hasard. Dans les autres localit ceci n'a pas possible.

Le sang, prvn veinules sous vide, a centrifugur place et le plasma expar, avion, a tempture de 0 ° C (glace fondante) et 'abri de la lumi. Les drminations ont faites par le Drtement d’analyse des mcaments de l’Ecole de Pharmacie de l'Universitatholique de Louvain (Prof. R. BOUCHE).

Chez 48 enfants, les prvements ont rtdeux mois plus tard, apradministration orale d'une dose de 200.000 Unitde Vitamine A.

Les rltats ont mis en dence des taux de rnol nettement insuffisants, infeurs 0 µg/100 ml, chez 65.3 pour cent des individus di

Les valeurs obtenues se rrtissent comme suit: (voir tableau n° 2).

Un taux de rnol situntre 10 et 20 µg/100 ml est consid comme dcient; un taux infeur 0 µg est consid comme insuffisant. Ces rltats semblent donc indiquer l'existence d'une hypovitaminose prononcdans la population di

L'analyse srdes rltats pour les nomades et les: sntaires fait cependant apparae une diffnce frappante. Les taux moyens sont plus vchez les nomades, rgiayant bficians les camps d'une assistance alimentaire systtique durant plusieurs mois, que chez les villageois sntaires rdant dans leur milieu ethnique habituel. Alors qu'il est gralement admis que le risque de carence est d'autant plus vhez les enfants qu'ils sont plus jeunes, ceci n'apparapas dans cette enqu. La raison en est sans doute que, pour des raisons dentes de commoditl'de s'est limites enfants s de 3 ans au moins, alors que le risque majeur survient n plus jeune.

La dispersion des rltats est trgrande, ainsi qu'en tignent les valeurs v de l'rt-type. Par ailleurs, au niveau de population, ce qu'il importe de reconnae c'est la proportion d'individus qui se situent en deou au del'un seuil limite (Fig. 4)

La prlence d'individus carenc(entre 10 et 20 µg/100 ml) et trcarenc(en dessous de 10 µg/100 ml) est la suivante pour les diffnts groupes di (voir tableau n°3).

La comparaison des valeurs avant et apradministration de vitamine A chez 46 enfants n'a pas rl'augmentation significative des taux de rnol, les moyennes observ nt de 21,4 µg/100 ml ± 10,3 µg/100 ml pour le premier dosage et de 22,0 ± 10,8 µg/100 ml pour le second dosage. De m, il n'a pas observe corrtion significative entre les taux individuels relevavant et apradministration de rnol. 26 enfants ont tign'une augmentation du taux sque de rnol entre le premier et le second dosage, alors que 22 n'ont prntoit aucune augmentation, soit une diminution, parfois prononc de ce taux. Les diffnces individuelles entre les valeurs not avant et apradministration de vitamine A ne s'rtaient cependant pas des limites normales des variations trouv chez un m individu lors de prvements successifs.

6. DISCUSSION

Les valeurs de rnol plasmatique qui ont observ confirmant l'existence d'une hypovitaminose A, d'importance variable selon les groupes de population di L'importance du risque oculaire ne peut e cependant estimde fa prse en l’absence d’enqus. L'observation de xphtalmie chez un nombre non nigeable d'enfants (Stabile) souligne toutefois l'existence du probl sur le plan de la santublique. Des mesures de prntion s'imposent.

Par ailleurs, les enfants choisis pour la drmination du rnol plasmatique avalent dss' auquel l'incidence de lons oculaires suite ne hypovitaminose A est le plus vOn peut dlors craindre que cette enqu ne masque une ritlus grave.

L'observation chez les enfants nomades de taux plasmatiques situentre 20 et 30 µg/100 ml, rlatrice d'une hypovitaminose mineure, contraste avec les valeurs plus faibles relev chez les enfants sntaires. Ceci tend onfirmer la qualite l'assistance nutritionnelle fournie aux populations ouv. En effet, par suite de l'absence de vitamine A dans la farine de poisson distribudans les camps, et de l'absence habituelle d'enrichissement par la vitamine A du lait fourni par l'aide internationale, la dsion a prise d'adjoindre systtiquement de l'huile de palme au rme, par ailleurs ilibru point de vue proto-calorique.

Des dosages pratiqu dans le cadre de l'enqu (Prof. R. BouchUniversite Louvain) ont permis de contr la teneur en carots de cette huile sur une se d'antillons conservdans les conditions existant sur le terrain. On a pu lement montrer que la prration de la bouillie de mil n'entrait pas de drioration des carots.

L'observation de taux insuffisants de rnol chez les enfants sntaires ne peut toutefois e formellement attribune carence alimentaire en vitamine A, en l'absence de donn concernant l'apport en protes chez ceux-ci.

L'absence d'vation du taux de rnol plasmatique a suite de l'administration de 200.000 U.I. de vitamine A par voie buccale laisse perplexe. Chez les 48 enfants di la moyenne des taux ne prnte pas de diffnces avant et aprla prise de vitamine.

La qualite la vitamine A administrne peut e mise en cause. Les gles sont dos a 200.000 U.I. Un contrde qualitratiquans le cadre de l'enqu (Prof. R. Boucha rlne teneur moyenne de 205.000 U.I. par gle.

On pourrait soupner que l'administration de vitamine n'a pas effectivement eu lieu. Ceci parapeu probable, l'administration ayant en lieu sous supervision directe du personnel.

Une explication possible consisterait en une rction de l'absorption de la vitamine A au niveau du tractus digestif. On a signalu'avec des doses massives, la moitieulement de la quantitdministrest rrb Par ailleurs, la prnce d'infections, et particuliment d'infections intestinales, rit de mani notable l'absorption, jusqu'0% dans des des rntes ayant fait appel 'ingestion de rnol marquSi l'on ne peut exclure la possibilit'une prlence vde troubles intestinaux chez les enfants di il paracependant douteux que ceci suffise xpliquer les valeurs observ.

D'autre part, une carence en protes peut, par insuffisance de synth de la prote porteuse (RBP), e responsable de taux faibles de vitamine. Les taux de protes sques ont dichez ces enfants; les rltats ne sont pas encore disponibles. Une hypoprote paratoutefois improbable, car ces enfants ient soumis ne alimentation proteino-calorique adate depuis plusieurs mois. Par ailleurs, aucun signe de carence protique n'a relev

D'autres facteurs interviennent dans la rrption, le transport et l'utilisation de la vitamine A, dont la concentration du sm en zinc, liau maintien de concentrations adates de rnol, et l'addition de vitamine E (les gles de vitamine A contenaient lement 40 U.I. d'alpha-tocophl). Il paracependant hasardeux d'invoquer des facteurs dont le rest mal connu et concernant lesquels, en tout t de cause, nous ne possns aucune information.

Par ailleurs, l'entreposage et le transport du rnol font intervenir une se de compartiments biologiques. On peut dlors s'attendre e que l'lution des taux plasmatiques soit sous la dndance de plusieurs parames, dont la dose administr l'elonnement de cette dose, la durde la carence, et la situation du rrvoir htique. D'autres des ont signalue, si des valeurs faibles de vitamine A dans le sm reflnt un apport insuffisant de langue durdans l'alimentation, les taux sques ne montrent par ailleurs pas de correspondance directe avec un apport massif rnt.

Tant que les facteurs qui rssent ces ilibres ne sont pas mieux connus, les taux de rnol plasmatique ne paraissent pas pouvoir e utilispour luer, du moins ourt terme, l'effet d'une prise massive rnte de vitamine A.

Pour luer l'efficacites mesures de prntion, il faudra surveiller l'apparition de lons oculaires spfiques dans la population. Une rction de l'incidence de la xphtalmie constituera dans las conditions actuelles l'indicateur le plus sensible d'une prntion efficace.

7. CONCLUSIONS

L'observation de xphtalmie chez les enfants et de taux faibles de rnol plasmatique rle l'existence d'une carence en vitamine A de longue dursusceptible d'entrar des consences graves sur le plan de la santublique.

Les diffnces observ dans les taux de rnol entre enfants nomades et sntaires indiquent que le risque n'est pas uniforme dans tous les groupes. Ces diffnces soulignent lement l'efficaciten ce qui concerne l'hypovitaminose A, de l'assistance alimentaire fournie aux enfants nomades, sans que l'on puisse attribuer cette efficacitelative 'alimentation proteino-calorique ilibrou 'addition d'huile de palme au rme. Il semble dlors souhaitable d'envisager une prntion systtique de l'hypovitaminose A dans la population infantile.

Le type de prntion ecommander, de m que les doses rniser, sortent du cadre de cet expos

L'blissement d'un syst de surveillance des troubles oculaires dus 'avitaminose A chez l'enfant devrait permettre d'luer l'efficacite la prntion de masse, d'adapter le mode d'administration et la posologie, et de fixer des normes. Le personnel auxiliaire, dans les villages, devrait pouvoir jouer un ressentiel et rd.

TABLEAU 1. - Hypovitaminose A - Groupes isques

Groupe de population

Facteurs en cause

Enfants nourris au sein

Apport alimentaire dcitaire
+
Rrves htiques insuffisantes chez la m

Enfants nourris artificiellement

Pas de rrves htiques foetus
+
Absence vitamine A lait

Sevrage

Pas de rrves htiques enfants
+
Chute teneur alimentaire

Enfants

Pas de rrves htiques
+
Apport alimentaire dcient

Interruption aide alimentaire

Chute teneur alimentaire

Femmes enceintes

Augmentation besoins
+
Epuisement rrves

Femmes allaitantes

Augmentation besoins
+
Epuisement rrves

TABLEAU 2. Rnol sque en µg/100 ml.

Groupe de population

Nomades

Sntaires

Total


Nombre

Moyennes en µg/100 ml

Nombre

Moyennes en µg/100 ml

Nombre

Moyennes en µg/100 ml

Enfants Nomades £ 5 ans

16

21,7 ± 10,0

5

14,9 ± 5.9

21

20,1 ± 9,5

Enfants Nomades > 5 ans

56

23,2 ± 10,5

42

14,0 ± 4,6

96

19,3 ± 9,6

Enfants non prs/TD>

-

-

39

10,7 ± 6,9

39

10,7 ± 6,9

Femmes

41

17,1 ± 9,4

-

-

41

17,1 ± 9,4

Total

113

20,6 ± 10,3

66

12,6 ± 6,0

199

17,2 ± 9,6

TABLEAU 3. Proportion d’individus dont le rnol sque est en-dessous d’un seuil donnen µg/100 ml)

Groupe de population

Nomades

Sntaires

Total gral


Enfants
£ 5 ans

Enfants
> 5 ans

Femmes

Total

Enfants
£ 5 ans

Enfants
> 5 ans

Enfants non prsB>

Total


% en-dessous de 20 µg

37,5 %

39,3 %

65,0 %

48,7 %

60 %

92,8 %

84,6 %

87,2 %

55,3 %

% en-dessous de 10 µg

12,5 %

16,5 %

26,6 %

19,5 %

20 %

16,6 %

58,9 %

36,0 %

26,6 %


Fig. 1 Reprntation schtique simplifides facteurs multiples intervenant dans l'hypovitaminose A


Fig. 2 Interaction mutuelle entre le rnol et la prote porteuse lors de la mobilisation artir du foie.


Fig. 3 Relation entre la nutrition de la m et la vulnbilite l'enfant n rme carencn vitamine A


Fig. 4


Fig. 5 - TAUX SEROLOGIQUE DE RETINOL

M.F. LECHAT - Unit'Epidologie - Ecole de Santublique -
Universitatholique de Louvain.
L'Approche Epidologique et son Application
au Probl des Carences Spfiques (Hypovitaminose A).