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close this bookFood and Nutrition Bulletin Volume 14, Number 2, 1992 (UNU, 1992, 84 pages)
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Caracterización de la lactancia materna en Cuba

Manuel Amador, Luis C. Silva, Graciela Uriburu y Francisco Valdés

 

Abstract

Data from a national sample of 6,688 infants from birth to one year old are analysed. The children were studied by the "status quo" method, using univariate logistic regression, together with several specially created indices, which constitute a methodological contribution. Very low /levels of exclusive breast-feeding were found, particularly at three months of age (prevalence of 25% for the whole country, when it should still be being practiced for all children. In a considerable number of cases it had been begun but then abandoned: four out of ten babies who were breast-fed at birth were consuming other milk 90 days /later. The geographic pattern of breast-feeding across the country reveals a historical/ truck of cultural influence that has weakened natural/ habits through the incorporation of Western behavioural values.

 

Resumen

Se analizan los datos de una muestra nacional/ de 6.688 niños menores de un año encuestados con el método "status quo". Se usan para ello la regresión logística univariada y varios indicadores creados especialmente y con los cuales se trace, incidentalmente, una propuesta metodológica novedosa. Se constatan niveles muy bajos de lactancia materna exclusiva, especialmente a la edad de tres meses (prevalencia de 25% a nivel nacional), momento en que esta aún debería estarse practicando por sodas las lactantes, así como un monto considerable de deserción de dicha practica: cuatro de cada diez niños que lactan de la madre al nacimiento, consumen alguna otra leche a los 90 días El patrón espacial según el cual se distribuye la lactancia materna en el país revela la presencia de una imprenta histórico-cultural mediante la que se ha producido una influencia adulterante de los hábitos naturales a raíz de la incorporación de valores de la "civilización " occidental.

 

Introducción

Durante la primera mitad de este siglo ya varios pediatras habían notado que los recién nacidos que lactaban del seno materno se enfermaban menos que los alimentados con biberón.

No se trata solamente de un problema alimentario y nutricional del recién nacido, sino de algo mas complejo que abarca aspectos inmunológicos, psicofisiológicos y-en la medida que concierne a la conservación de la calidad de mamíferos de la especie-ecológicos.

La alimentación artificial, que ha sido descrita como el mayor experimento no controlado en el mundo" [1] ha contribuido de hecho a que se descubrieran las propiedades anti-infeccioas de la leche materna y, desde los anos setenta, se confirmaron sus bondades insustituibles pare el lactante; Welsh y May [2] han efectuado una extensa revisión bibliográfica en la que se resumen los mas importantes hallazgos del decenio.

En Cuba la lactancia materna es actualmente muy poco frecuente [3, 4] y se introduce el biberón de manera muy precoz a pesar de que, según esas fuentes, la mayor parte de los recién nacidos (87%) salen del hospital practicándola.

Un enfoque epidemiológico de la lactancia materna y su duración, como ocurre con cualquier otro aspecto de la higiene social que se relacione con el estado de salud y calidad de vida de la población, es responsabilidad del Sistema de Salud. Es evidente que un programa asentado en conocimientos rigurosos y orientado a optimizar la práctica predominante en la sociedad cubana con respecto a la manera de alimentar al recién nacido. puede redundar en una disminución de la morbilidad durante la primera infancia y del riesgo de enfermedad coronaria y arterosclerosis en la edad adulta [5], en un potenciamiento de la inmunidad adquirida por vacunas [6]. en una mejor relación madre-hijo y, en general.

Consecuentemente, el Ministerio de Salud Publica a través de su Departamento Materno-lnfantil, el Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos y el Instituto Superior de Ciencias Medicas de la Habana han realizado una Encuesta Nacional de Lactancia Materna y Ablactación con la finalidad de tomar conocimiento riguroso de la magnitud y rasgos generales de la lactancia materna en el país.

En este contexto, resulta esencial especificar a que nos referiremos con cada expresión. pues, en ocasiones, las diferencias semánticas son sutiles pero entrañan importantes distancias conceptuales y cuantitativas. De hecho. hay cinco conceptos diferentes en juego.

La Organización Mundial de la Salud [7] define a la lactancia materna exclusive como la ingesta de leche materna que excluye el consumo de cualquier otro alimento que no sea la leche materna. Este concepto se relaciona con las recomendaciones pare la alimentación del menor de un ano, que plantean que esos niños deberían ser alimentados exclusivamente con leche materna hasta el cuarto o sexto mes de vida y que durante su consumo no se requiere de ningún otro alimento [8].

Sin embargo, a los efectos de este articulo, ese concepto se llamara "alimentación exclusivamente materna" (AEM). a nuestro juicio mas expresivo de su contenido. Se denominara " lactancia materna exclusiva" (LME) a la práctica de los niños que no consumen otra leche mas que la materna, aunque estén ingiriendo otros alimentos. Al cave en que la leche materna se consume simultáneamente con otro tipo. se identificara como "lactancia mixta" (LM). Por "lactancia materna general" (LMG) se elude al cave que abarca cualquiera de los dos anteriores: los niños que están consumiendo leche materna (la combinen o no con otro tipo de leche). Finalmente, se denominara "lactancia artificial" (LA) a la modalidad de alimentación en que no interviene el se no materno ni siquiera parcialmente.

Este trabajo intenta caracterizar el consumo de leche materna en Cuba y sus provincial; mas concretamente, procure identificar el patrón de duración de la lactancia materna en sus distintas modalidades y la estructura según la cual estas coexisten

 

Materiales y métodos

Para realizar un estudio de la prevalencia y duración de la lactancia en niños menores de un ano se necesita explorar la conducta al respecto en una muestra.

Para ello se podría, en principio, realizar dos tipos de estudio: prospectivo o retrospectivo. El primero es prohibitivamente complicado y costoso. El estudio retrospectivo, en este cave concreto, depende fundamentalmente de la memoria de la madre (llamada a testimoniar exactamente cuando introdujo otros alimentos diferentes a su propia leche, que edad tenía su hijo cuando dejó de darle el pecho, etc.); si bien es el método mas utilizado en la bibliografía, esta sujeto a errores significativos cuando el interrogatorio se realiza tiempo después de la ocurrencia del fenómeno investigado.

Por estas razones se optó por un estudio transversal donde se indaga acerca del estado de cada sujeto con respecto al hecho que interesa en el momento de realizar el estudio (por ejemplo, si el niño ya abandonó el pecho materno o si aun no lo ha hecho).

Se realizó una encuesta a las madres de niños menores de un ano. Se registró pare cada niño la edad en días (variable cuantitativa), y su estado tanto con respecto a la lactancia materna como sobre la ingestión de otros alimentos (variables cualitativas dicotómicas).

La encuesta se realizó entre los meses de febrero y abril de 1990 a los integrantes de una muestra equi-probabilística de todos los menores de un ano en Cuba. En total, quedaron involucrados 92 municipios de los 169 existentes y el tamaño total fue de 6.688 niños.

Se utilizó el modelo matemático de la regresión logística univariada que se base en la observación de una variable y pretende cuantificar su efecto sobre la probabilidad de ocurrencia de cierto acontecimiento.

Dada una variable dicotómica Y (que, por ejemplo, tome valores de 16 0) y una variable "explicativa" X, el problema que resuelve la regresión logística es el de expresar la probabilidad de que se produzca el acontecimiento estudiado (Y= 1) pare cada valor de X. La forma general de la función es:



donde a y ß son dos constantes reales que se estiman mediante un procedimiento computacional adecuado [9].

Para este estudio en particular, la variable dependiente se define a partir de lo que se ha dado en llamar en la literatura sajona como un turning point (es decir un punto singular del desarrollo por el que inexorablemente todo sujeto habrá de pasar en algún momento). Nuestro turning point es el hecho de que el niño deja de tomar leche materna y la variable de respuesta se define justamente como I si aun no se ha pasado por este hito, y como 0 si ya lo atravesó.

Estimados los coeficientes a y ß que definen la función, se puede evaluar la bondad del ajuste. La forma geométrica de dicha curve se aprecia en el gráfico 1, que se introduce con otro fin mas adelante. Allí se puede ver el patrón según el cual disminuye la prevalencia. La fundamentación del uso de esta técnica con La finalidad descrita puede encontrarse en un trabajo reciente [ 10].

Para establecer el patrón de lactancia materna exclusiva y su magnitud relativa respecto de las otras modalidades de lactancia, se comenzó por obtener dos diferencias curves de regresión logística. con la edad del niño en días como variable independiente en ambos caves. Para la primera curve (LMG [LME + LM]) esta fue si el niño lacta de la madre (Y= 1), o si sólo tome otro tipo de leche (Y= 0); pare la segunda (LME) se consideró el cave mas restrictivo en que Y se evalúa como I si la leche que consume el niño es sólo materna, y 0 en otro cave.

Con esta información se evaluaron pare cada provincia dos aspectos:

  1. El índice de deserción (ID) de la LME en los primeros tres meses.

Se parte de calcular P(0) y P(90) pare la curve de LME (prevalencias en el momento del nacimiento y ya transcurridos 90 días). El indicador que resume la situación se define como el índice de deserción:



P(O) - P(90) refleja el porcentaje de niños que. habiendo practicado la LME al comienzo de la vida, ya la han abandonado a los 90 días. Por su parte, ID sintetiza el peso relativo de esa " deserción ": expresa que porcentaje de los practicantes de LME la han abandonado a los tres meses.

  1. El índice de lactancia acumulada a lo largo de los cuatro primeros meses pare cada modalidad de lactancia: exclusive. mixta y artificial.

Se parte de que cada niño se puede clasificar a cada edad en una de las tres clases siguientes:

  1. consume sólo leche materna (LME).
  2. consume leche materna combinada con otra leche (LM),
  3. no consume leche materna (LA).

En cada punto del cuatrimestre se tiene un a distribución porcentual de niños en las tres clases. Típicamente, los niños comienzan en la clase LME, pasan a la LM y luego emigran a la LA, de modo que esa distribución se va modificando en dependencia de la edad considerada.

Lo que se procure es aprehender cuantitativamente el comportamiento de la distribución en su dinámica pare el periodo de cuatro meses tomado como un todo.

El gráfico I muestra las dos curves de prevalencia pare LME y LMG. Se ha hecho un corte a los 12() días y se expresan las tres áreas (A, B y C) que dichas dos curves determinan en el rectángulo con base 0-120 y altura unidad. Para calcular dichas áreas se usó el siguiente resultado general:

El área entre X1 y X2 (en nuestro cave X1 = 0 y X2= 120) bajo la curve P(X) no es otra cosa que la integral:



Se puede demostrar fácilmente que / viene dada por la fórmula:



Sabiendo que A + B + C= 120 (ver gráfico 1) y usando I pare las dos funciones involucradas, se computan A, B y C. Con esa información pueden calcularse los índices de lactancia acumulada en el cuatrimestre, que se definen del modo siguiente:

  1. indice de lactancia materna exclusive acumulada (ILMEA) = (A/ 120) 100,
  2. índice de lactancia mixta acumulada (ILMA)= (B/120) 100,
  3. índice de lactancia artificial (ILAA) = (C/120) 100.
  4. Estos tres indices (que naturalmente suman 100%) se calcularon pare cada provincia y pare todo el país.

Finalmente, pare valorar en que medida se cumple las recomendaciones internacionales de OPS/OMS. se estableció que parte de aquellos que practicaban la LME no consumían otro alimento de los registrados en la encuesta ( jugo, compotas, yema de huevo, carnes, cereales, granos, viandas, etc.).

 

Resultados

El cuadro 1 recoge las tasas de prevalencia estimadas de lactancia materna general y de lactancia materna exclusive a diferentes edades. Las curves de prevalencia de ambas modalidades de lactancia en Cuba son las que se han usado pare la ilustración presentada en el gráfico 1.



GRAFICO 1. Areas asociadas a las tres modalidades de lactancia -lactancia exclusive materna (LME), lactancia mixta (LM) y lactancia artificial (LA)- acumulada en los tres primeros meses de vida

En el gráfico 2 y en el cuadro 2 se puede apreciar la diferencia entre la prevalencia de LME a la hora del nacimiento y a los tres meses de vida, por provincias. La cuarta columna de la tabla muestra el índice de deserción (ID) pare cada provincia. Las provincias han sido ubicadas en orden decreciente según su 'caída" absoluta.

En el gráfico 3 se ha recogido la información probablemente mas elocuente: la lactancia materna acumulada hasta los 120 días por provincial, que se han organizado en orden creciente del índice de la lactancia artificial acumulada (ILAA).

Se parte de la base de que la barra horizontal no debería dividirse en los tres segmentos que se aprecian en el gráfico: hasta los cuatro meses de vida. como mínimo, toda la lactancia debería ser exclusive pare cumplir con la norma internacional. Es obvio que esta no se cumple, y lo que se calcula es precisamente la forma que asume ese incumplimiento según la proporción que corresponde a cada una de sus dos formas posibles ("contaminación" con leche no materna y abandono total de esta).

En el cuadro 3 se resumen, finalmente. Ios datos concernientes a la alimentación exclusivamente materna en comparación con los niños de la muestra que practicaban lactancia materna exclusive, según grupos de edad.

 

Discusión

En los resultados, se detaca que la lactancia materna no se extingue totalmente ni siquiera transcurrido el ano completo de vida aunque al final del mismo exhibe prevalencia muy baja (4,2%).

Este fenómeno resulta importante a pesar de que no se sabe cuanta leche materna están consumiendo esos niños, pues revela que la pauta cultural no parece haber sido tan violentada . Ello habrá de facilitar la introducción de las recomendaciones internacionales, pues se partiría de una pauta en buena medida conservada a nivel de la comunidad, y quizás distorsionada entre y por los trabajadores de salud. Resultados anteriores avalan indirectamente esta presunción. Dos estudios casi simultáneos (uno en Panamá y otro en el Brasil) revelaron dramáticamente que el numero de visitas prenatales al ginecólogo o a la enfermera obstétrica se correlacionaba inversamente con la duración ulterior de la lactancia materna [11]. Este resultado se torna mas elocuente cuando se repara en que se trataba de mujeres rurales cuyas conductas naturales habían sido adulteradas por un equipo de atención primaria sin formación actualizada sobre el tema.



GRAFICO 2. Tasas de prevalencia de lactancia materna exclusiva al nacimiento y a los tres meses de vida -Cuba. 1990

 

CUADRO 1. Prevalencias (porcentajes) de lactancia materna general (LMG) y lactancia materna exclusive (LME) a distintas edades Cuba, 1990

Edad

(días)

LMG

LME

0

84,2

62,7

15

81,4

56,1

30

78,2

49.3

90

62,0

24.5

120

52,4

15,7

180

33,4

5.9

365

4,2

0,2

CUADRO 2. Deserción de la lactancia materna exclusiva (LME) en los primeros tres meses por provincial -Cuba, 1990

 

LME (%)

ID

Al

nacer

A los

tres

meses

Dife -

rencia

Matanzas

68,8

10,0

57,9

85,1

Pinar del Rió

79,4

24.1

55,3

69,6

Camagüey

75,4

30.1

45,3

60,1

Ciudad Habana

57,1

13,1

44,0

77,1

Santiago

69,0

26,8

42,2

61,2

Sancti Spíritus

57,1

17,7

39,4

69,0

Prov. Habana

63,6

26,2

37,4

58,8

Guantánamo

71,1

36,9

34,2

48,1

Villa Clara

59,9

26,8

33,1

55,3

Holguín

75,4

42,4

33,0

43,8

Las Tunas

63,1

32,0

31,1

49,3

Granma

57,1

28,7

28,4

49,7

Ciego de Avila

44,7

17,2

27,5

61,5

Cienfuegos

46,0

23.3

22,7

49,3

Cuba

62,7

24,5

33,2

60,9

 

Tal criterio repose también y sobre todo en que la caída de la LME es acusada en todas las provincial. En varias de ellas, edemas, la diferencia entre lo que ocurre al nacer y a los tres meses es muy alta: un alto ID indica problemas relacionados con la atención primaria de la salud y la educación de las madres. Se ha demostrado [12, 13] sin lugar a dudes que el hospital y el equipo de salud tienen una responsabilidad muy alta tanto en el establecimiento exitoso como en el mantenimiento de la lactancia natural. Las practicas hospitalarias de la sociedad "occidental" (separación de la madre y el niño luego del parto, las practicas antinaturales del baño, y biberones administrados en la sale del recién nacido) actúan distorsionando un modelo fisiológico que incluye, como en todos los mamíferos, una relación mediante la que se prolonga el parto [14].

Las alarmantemente bajas prevalencias de lactancia materna exclusive al nacimiento en algunas provincias obligan a un análisis de las normas relacionadas con la atención gineco-obstétrica y perinatológica en los hospitales de esas provincial pues es altamente probable que tal panorama sea reflejo de una practica a ese nivel que desalienta la lactancia natural.

Procede resaltar el curioso patrón de lactancia materna que se observe pare Cuba cuando se acude a los índices de lactancia acumulada: las provincial orientales (las primeras cinco en el gráfico 3) exhiben el ILAA menor, las centrales (las siguientes cinco) arrojan valores intermedios y, finalmente, las provincias occidentales (las ultimas cuatro) muestran los mayores valores de este negativo indicador. Este patrón es esencialmente coherente con lo hallado en el cave de la "caída" de la lactancia materna exclusive. Lo interesante es que. grosso modo, en la medida que se avanza de oriente a occidente por la geografía cubana, van predominando estructuras socioeconómicas menos ruralizadas, mas influidas por los avances tecnológicos propios de los últimos decenios y, por lo tanto, con menor "contaminación" de valores culturales urbanos, prestigiados antes pero impugnados ahora. a la luz de los avances de la investigación sobre el tema.

Por otra parte, la situación de la lactancia materna parece haberse modificado poco durante los últimos dos decenios. En el estudio de una cohorte de 4.272 nacidos en octubre de 1973, se encontró que a los siete días de nacidos, recibía lactancia materna general el 90% de los bebés, mientras que tal porcentaje se reducia al 40% a los tres meses, y al 32"/., a los seis meses [5].

El estudio de Valdés et al. [3] realizado en 1984 y que abarcó 1.483 bebés de la capital, registró que el 88"/o de ellos egresaba de la maternidad practicando la alimentación exclusivamente materna (AEM) y el 10% con lactancia mixta; sólo el 9% recibió pecho mas allá de los 60 días de edad.



GRAFICO 3. Lactancia acumulada hasta el cuarto, mes por modalidades y por provincias-Cuba. 1990

 

De los 312 niños de 15 días o menos contenidos en la muestra de ese estudio, el 83,3% se mantenía con lactancia materna exclusive en el momento de la encuesta. Sin embargo, ese porcentaje cae a 74,7%, si se refiere a los que reciben pecho como único alimento (AEM).

El problema se agrava acusadamente en la segunda quincena de vida: el porcentaje registrado de LME cae a 61,4% y el de AEM a 20,3%. A partir de los dos meses, la práctica de AEM tiende a extinguirse rápidamente. Analizando estos datos de manera minuciosa, se pudo constatar que los alimentos que se incorporan tan tempranamente son los jugos (probablemente muy azucarados, o sea hipertónicos y reconocidamente muy susceptibles de contaminación bacteriana, vial o parasitaria), y los purés de frutas (también muy azucaradas).

La trascendencia de esta constatación estriba en que mediante una complementación alimentaria de bajo valor se esta aumentando el riesgo de poliuria osmótica e infección, a la vez que se reemplazan succiones del pecho materno. Esto ultimo induce a su vez a una menor secreción láctea de la madre y es uno de los factores que determinan el socorrido "se me secó la leche" invocado como primera cause del fracaso de la lactancia materna en América Latina y especialmente referido pare Cuba por Valdés et al. [3], Moreno y Rubí [15], y Cuellar et al. [16].

Los resultados del presente estudio parecen indicar que no se ha aprovechado óptimamente del amplio desarrollo de los servicios de salud del país, ni de las organizaciones de mesas, pare incrementar la prevalencia y duración de la lactancia materna. La capacitación de los integrantes del equipo de salud y de los activistas sanitarios pare realizar acciones educativas de las futuras madres ha sido insuficiente pare conseguir ese propósito.

En las unidades asistenciales tanto del nivel primario como en las maternidades, no se ha consolidado el marco conceptual y practico que favorezca esta práctica. En particular, la labor de los médicos esta mediatizada por la aplicación de un esquema de alimentación no actualizado.

 

Conclusiones

Todo parece indicar que el desarrollo social (incluyendo los servicios de salud) y la urbanización por una parte, y un esquema de introducción de alimentación complementaria que desestimula la lactancia materna por otra, han juntos contribuido a revertir las practicas mas naturales de la nutrición en estas edades.

La encuesta evidenció que la práctica de la lactancia materna en Cuba difiere apreciablemente de lo que cabe aspirar según las recomendaciones internacionalmente aceptadas. Para alcanzar los niveles deseados* se proyecta la actualización del esquema de alimentación del niño menor de un ano basado en el objetivo de que hasta los cuatro meses los niños consuman solamente leche materna, sin complemento alguno. Paralelamente, es menester que se profundice en el conocimiento de los conceptos que manejan los trabajadores de la salud de las maternidades, especialmente en las provincial donde la lactancia materna exclusive al nacer es muy baja.

El éxito de un proyecto como el descrito requiere motivar a los trabajadores de salud del nivel primario y a los miembros de la comunidad organizada pare extender la lactancia materna exclusive hasta el cuarto mes y la lactancia complementaria hasta mas allá del sexto.

Toda acción modificadora en materia de lactancia materna debe tomar en cuenta que la pauta cultural de las mujeres cubanas no ha sido demasiado subvertida aun por la "civilización", lo que se expresa mas claramente en la zona oriental del país, de menos desarrollo económico.

 

Bibliografía

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2. Welsh JK, May JT. Anti-infective properties of breast milk. J Pediatr 1979;94:1-9.

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10. Silva LC, Baonza 1, Amador M. Epidemiología de la lactancia materna prevalencia y duración. Atención Primaria 1991,8:455-59.

11. Gutiérrez M. Conferencia. Actas del taller sobre lactancia materna. San José Costa Rica: OPS-UNICEF. 1980.

12. Jelliffe DB. Jelliffe EP. Human milk in the modern world. Nueva York: Oxford University Press, 1979.

13. Lawrence R. Breast-feeding: a guide for the medical profession. 3a ed. St. Louis, Mo, EE.UU.: C.V. Mosby, 1989.

14. Yamauchi Y, Yamanouchi 1. The relationship between rooming in/not rooming-in and breast-feeding variables. Acta Paediatr Scand 1990;79: 1017-22.

15. Moreno O, Rubí A. Estudio de una cohorte de niños desde nacimiento hasta los 7 meses de edad. Serie Información Temática. La Habana: Ed. CNICM. 1979.

16. Cuéllar M, Figueroa R, Ramos MJ, Valdés O, Leyva ME. Lactancia materna: algunos factores que promueven el destete precoz. Rev Cub Med Gen Integr 1989;5:7-18.