HEALTH CARD
CARTE DE SANTE

Card No.
Carte No.

Date of registration
Date d'enregistrement

Site Lieu

Section/House No.
Section /Habitation No.

Date of arrival at site
Date d'arrivée sur le lieu

Family name
Nom de famille

Given names
Prénoms

Date of birth or age
Date de naissance ou âge

Or
Ou

Years Ans

Sex
Sexe

M/F

Name commonly known by
Nom d'usage habituel

CHILDREN
ENFANTS

Mother's name
Nom de la mère

Father's name Nom du père

Height
Taille

CM

Weight
Poids

KG

Percentage weight/height
Pourcentage poids/taille

Feeding programme
Programme d'alimentation

Immunization

Measles
Rougeole

Date

1

2

BCG Date

Others Autres

Immunization

Polio

Date

DPT Polio Date
DTC Polio

1

2

3

WOMEN
FEMMES

Pregnant
Enceinte

Yes/No
Oui/Non

No. of pregnancies
No. de grossesses

No. of children
No. d'enfants

Lactating Allaitante

Yes/no
Oui/Non

Tetanus
Tétanos

Date

1

2

3

4

5

Feeding programme
Programme d'alimentation

COMMENTS
OBSERVATIONS

General (Family circumstances, living conditions, etc.)
Générales (Circonstances familiales, condition de vie, etc.)

Health (Brief history, present condition)
Médicales (Résumé de l'état actuel)

DATE

CONDITION
(Signs/symptoms/diagnosis)

ETAT
(Signes/symptômes/diagnostic)

TREATMENT
(Medication/dose time)

TRAITEMENT
(Médication/durée de la dose)

COURSES
(Medication due/given)

APPLICATION
(Médication requise/effectuée)

OBSERVATIONS
(Change in condition)
NAME OF HEALTH WORKER

OBSERVATIONS
(Changement d'état)
NOM DE L'AGENT DE SANTE