Résumé

LE SOMMET AFRICAIN sur l'initiative Faire Reculer le Paludisme (Abuja, Nigeria, avril 2000) a fixé un objectif ambitieux: accroître l'usage des MTI en Afrique pour obtenir, d'ici 2005, une couverture d'au moins 60% des groupes à risque. C'est un défi majeur pour les systèmes de santé africains qui doivent répondre à de nombreuses sollicitations en dépit des faibles ressources présentement allouées à la lutte contre le paludisme. L'ampleur de la tâche dépasse donc la capacité du seul secteur public et nécessite une contribution majeure du secteur privé.

Pour atteindre et maintenir les objectifs d'Abuja, il faudra recourir à des financements supplémentaires sur le court terme qui permettront de mettre en place un système durable garantissant aux plus vulnérables l'accès aux MTI tout en mettant à profit le savoir faire commercial et l'efficacité du secteur privé. Planifier un tel système soulève d'importantes questions relatives aux subventions et aux interactions public/privé. Ces questions sont au centre de ce document, qui fait le point sur les enseignements tirés des projets de promotion des MTI et passe en revue les principales options stratégiques visant à maximiser l'impact des subventions publiques sur la santé. Ce document aborde également la meilleure façon d'encourager la croissance d'un secteur privé déjà florissant et compétitif car la clé du succès réside dans la complémentarité entre les activités du secteur public et du privé.

D'une manière générale, un marché local bien développé permet une distribution relativement efficaces des produits de consommation. L'expérience montre que les moustiquaires et les insecticides distribués par les projets bénéficiant d'un financement public reviennent plus cher (de 3 à 15 US$ par moustiquaire livrée) que ceux fournis dans le cadre des circuits commerciaux. Par ailleurs, la fourniture de moustiquaires subventionnées par des fonds publics peut entraver la croissance du secteur commercial non subventionné en attirant des personnes qui, autrement, se seraient approvisionnées sur le marché libre.

Ce document propose deux éléments clés pour l'avenir: d'une part des subventions durables ciblant strictement les groupes les plus vulnérables, et d'autre part, un secteur commercial renforcé et élargi, fournissant à la population générale les MTI aux prix les plus bas possibles. Certaines actions du secteur public sont essentiellement temporaires; d'autres devront être poursuivies sur le long terme. La constitution au niveau national d'un Comité Directeur ou d'un groupe de travail spécial chargés des MTI et impliquant l'ensemble des partenaires des secteurs public, privé et des ONG, peut faciliter la négociation, la coordination et la complémentarité dans le processus d'accélération des programmes.

Les subventions doivent être ciblées pour obtenir le meilleur impact possible sur la santé. Il faut, de façon urgente, identifier les mécanismes ad hoc et définir clairement les groupes cibles. Une option intéressante consiste à cibler les femmes enceintes par le biais des services de consultation prénatale; les avantages de la protection s'étendront alors au jeune enfant, du moins tant qu'il dort avec sa mère. Les modalités de subvention des MTI doivent aussi être examinées. Une option intéressante consisterait à séparer la subvention des marchandises elles-mêmes avec, par exemple, un système de bons permettant l'achat à prix réduit des moustiquaires imprégnées chez les commerçants. Cette approche stimulerait le développement d'un marché rentable de la moustiquaire imprégnée.

La croissance du secteur commercial, telle qu'on l'observe en République Unie de Tanzanie, est essentielle. Elle nécessite l'assistance du secteur public dans plusieurs domaines:

- la création d'un «environnement favorable» avec l'exonération fiscale, l'élimination des barrières tarifaires et la simplification des procédures d'enregistrement des produits insecticides.

- la stimulation de la demande par le biais de campagnes promotionnelles intensives basées sur diverses approches et impliquant l'ensemble des médias. Il est essentiel de maintenir la compétitivité et d'éviter de favoriser une marque au détriment d'une autre.

Le lancement de campagnes promotionnelles publiques permettra «d'amorcer» les marchés encore embryonnaires. Il s'agit là d'une intervention temporaire et transitoire, qui concerne l'achat et la distribution de MTI et vise à renforcer les circuits de distribution non subventionnés. Cette activité promotionnelle doit être limitée dans le temps pour ne pas se substituer à l'activité commerciale en créant un système dépendant des subventions. Elle devra être évaluée en termes d'impact sur le marché dans son ensemble.

Des réponses devront être apportées à d'importantes questions au niveau opérationnel: par exemple, comment cibler efficacement les subventions et quand mettre fin aux campagnes promotionnelles publiques? L'équilibre entre les activités du secteur public et du privé varie selon les pays, en fonction du contexte local. Il est probable qu'il changera au fur et à mesure que les marchés commerciaux se développeront. Les conditions d'équilibre entre secteur public et secteur privé peut être différentes dans le cas des moustiquaires et des insecticides; ce sont ces derniers qu'il faudra avant tout subventionner. L'introduction de moustiquaires pré-imprégnées à longue durée d'action (moustiquaires imprégnées durablement, MID) va sans aucun doute ouvrir de nouvelles perspectives dans le domaine du traitement des moustiquaires.