HEALTH CARD
CARTE DE SANTE

CARD No.
CARTE N°

DATE OF REGISTRATON
DATE D'ENREGISTREMENT

SITE LIEU

SECTION/HOUSE No.
SECTION/HABITATION N°

DATE OF ARRIVAL AT SUITE
DATE D'ARRIVEE SUR LE LIEU

FAMILY NAME
NOM DE FAMILLE

GIVEN NAMES
PRENOMS

DATE OF BIRTH OR AGE
DATE DE NAISSANCE OU AGE

OR
OU

YEARS
ANS

SEX
SEXE

M/F

NAME COMMONLY KNOWN BY
NOM D'USAGE HABITUEL

C
H

MOTHER'S NAME
NOM DE LA MERE

FATHER'S NAME
NOM DU PERE

I
L
D

HEIGHT TAILLE

CM

WEIGHT POIDS

KG

PERCENTAGE WEIGHT/HEIGHT
POURCENTAGE POIDS/TAILLE

R
E
NE

FEEDING PROGRAMME
PROGRAMME D'ALIMENTATION

N
F
A

IMMUNIZATION

MEASLES DATE
ROUGEOLE

1

2

BCG DATE

OTHERS
AUTRES

N
T
S

IMMUNISATION

POLIO DATE
POLIO

DPT POLIO DATE
DTC POLIO

1

2

3

W
O
MF

PREGNANT
ENCEINTE

YES/NO
OUI/NON

No. OF PREGNANCIES
N° D'ENFANTS

No. OF CHILDREN
N° D'ENFANTS

LACTATING
ALLAITANTE

YES/NO
OUI/NON

EE
NM
M

TETANUS
TETANOS

DATE

1

2

3

4

5

E
S

FEEDING PROGRAMME
PROGRAMME D'ALIMENTATION

O
B
CS
OEMRMVEANTTI
SON
S

GENERAL (Family circumstances, living conditions, etc.)
GENERALES (Circonstances familiales, conditions de vie, etc.)

HEALTH (Brief history present condition)
MEDICALES (Bref resume de l'etat actuel)

DATE

CONDITION (Signs/symptoms/ diagnosis)
ETAT (Signes/symptomes/diagnostic)

TREATMENT (Medication/dose time) TRAITEMENT (Medication/duree de la dose)

COURSES (Medication due/given) APPLICATION (Medication requise/ effectuee)

OBSERVATIONS(Change in condition)/
NAME OF HEALTH WORKER OBSERVATIONS changement d'etat)/
NOM DE L'AGENT DE SANTE