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close this book06. L'assistance qualifiée à la naissance peut-elle réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement?
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View the documentIntroduction
View the documentQue signifie une assistance qualifiée?
View the documentL'effet d'une assistance qualifiée au niveau individue?
View the documentQuel peut être l'effet d'une assistance qualifiée au niveau de la population?
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Résumé

Cet article explore la justification scientifique du message d'action clé: "assurer une assistance qualifiée à l'accouchement". Dans les pays pauvres, les gouvernements et les organismes prestataires de soins devront engager des ressources de santé additionnelles pour être capables de répondre à ce message, et devront en supporter les coûts d'opportunité. Atteindre les objectifs prendra du temps, et le bénéfice en terme de mortalité maternelle peut ne pas être visible avant de nombreuses années. En conséquence, il est important d'examiner sur quelles bases on a considéré la présence de personnel qualifié à l'accouchement comme une priorité. Cette revue en examine l'évidence historique et épidémiologique à la fois au niveau individuel et au niveau de la population.

Le manque de définition claire a été et continue d'être la cause de nombreuses confusions à propos du rôle, et donc des possibilités, des accoucheurs(ses) qualifié(e)s. Des initiatives récentes destinées à spécifier les compétences minimales et les compétences supplémentaires ou optionnelles ont amélioré notre compréhension non seulement des éléments nécessaires à la formation mais aussi notre compréhension de l'environnement plus large qui permet aux accoucheurs(ses) qualifié(e)s de travailler de façon efficace. Cet article définit l'assistance qualifiée en tant qu' 1) un partenariat de personnel qualifié (des professionnels de santé capable de prendre en charge les accouchements normaux et/ou compliqués), ET 2) un environnement adéquat avec l'équipement, les fournitures, les médicaments et le transport en cas de référence.

Au niveau individuel, il existe des raisons cliniques évidentes de penser que le risque de mort maternelle peut être réduit par une assistance qualifiée, et ce d'autant plus si la chaîne de causalité peut être spécifiée. Cependant, cette théorie du bien-fondé d'une assistance qualifiée à l'accouchement n'a pas été testée avec rigueur, et les preuves empiriques disponibles, qu'elles soient historiques ou épidémiologiques, sont affaiblies soit du fait de designs d'études faibles qui n'arrivent pas à contrôler les facteurs confondants clés et/ou par une puissance statistique inadéquate. Les informations fournies par une modélisation peuvent être employées pour compléter une approche empirique et nous présentons dans cet article un modèle préliminaire. Celui-ci estime que 16 à 33 % de toutes les morts maternelles peuvent être évitées par la prévention primaire ou secondaire de quatre complications principales (travail dystocique, éclampsie, fièvre puerpérale et hémorragie obstétricale) par une assistance qualifiée à l'accouchement. Le modèle met évidence l'effet potentiel des accoucheurs(ses) qualifié(e)s non seulement sur la mortalité maternelle mais aussi sur la morbidité, et souligne leur rôle de prévention primaire par la prise en charge appropriée et efficace du travail normal et de l'accouchement.

Au niveau de la population et de la collectivité, l'analyse par corrélation a été le stimulus principal pour donner priorité à l'assistance qualifiée. L'article souligne deux désavantages à cette démarche -l'impossibilité intrinsèque dans ce type d'analyse de déduire les relations causales, et le problème des données - leur fiabilité et la difficulté d'interprétation des variables indépendantes et dépendantes corrélées, comme le taux d'accouchements en institution et le ratio de mortalité maternelle. Plus précisément, cet article remet en question la fiabilité de l'indicateur brut "le pourcentage d'accouchements assistés par un personnel qualifié" qui regroupe les médecins, les sages-femmes et les infirmiers, et propose une variable indépendante alternative, "le ratio de partenariat". L'analyse de corrélation met en évidence les inconsistances du postulat du lien entre la mortalité maternelle et l'assistance qualifiée et souligne l'importance de l'accès en temps utile à des soins obstétricaux de qualité. En particulier, les informations données par le ratio de partenariat et l'approche par modélisation suggèrent qu'il existe un rapport optimal à trouver entre les différents professionnels intervenant lors de l'accouchement pour être efficace dans différents pays et différents services de santé.