 | 16. Faut-il privatiser la santé reproductive? Beaucoup de slogans mais peu d'arguments |
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Secteur privé à but lucratif et secteur privé à but non-lucratif
Avant les années 90, il était impossible de discuter de ces thèmes autrement que par des déclarations idéologiques thatcheristes ou en faveur du rôle prédominant de l’état. Pourtant, il n’existe pas de dichotomie nette entre le secteur privé et le secteur public.
Tableau 1. Cadre d’analyse du mix privé/public des années 1990
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Financement | ||
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Public |
Privé | |
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Prestation |
Publique |
Exemple: systèmes classiques de soins de santé publics gratuits |
Exemple: système de recouvrement de coûts dans les services publics. Lits privés dans les hôpitaux publics |
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Privée |
Exemple: arrangements contractuels; hôpitaux de districts désignés |
Exemple: Services privés de soins de santé avec paiement des soins et assurance médicale privée |
Le cadre d’analyse du mélange privé/public (Tableau 1) développé au début des années 1990, et qui fait la distinction entre fonctions de prestation et de financement des soins, a été une étape utile.
Une autre distinction est faite sur base de la finalité des organisations non gouvernementales impliquées dans l’offre de soins (Giusti et al . 1997). Certaines ont une gestion administrative et/ou une identité institutionnelle qui leur donne une perspective sociale: pas de discrimination, base populationnelle, suivent les politiques gouvernementales, but non lucratif, plaidoyer social (Boîte 1) Ce sont les “ONG” au sens strict du mot. D’autres ont le profit comme raison d’être, plutôt qu’un objectif de service public. On les définit comme le secteur privé au sens strict du mot.
La distinction n’est pas toujours très nettes (Van Lerberghe et al . 1997) et souvent une question d’opinion. A Dar Es-Salaam, en Tanzanie, par exemple, un certain nombre de ces ONG, fournissant des services en santé reproductive, appartiennent à des entrepreneurs privés qui sont membres de groupements religieux, ce qui leur permet de se faire enregistrer comme organisation bénévole et de bénéficier d’abattements fiscaux. En pratique, elles opèrent comme des organisations lucratives malgré leur statut d’ONG (Kanji et al . 1995).
La confusion entre la notion de «lucratif» et de «non-lucratif» s’accentue encore du fait que certains prestataires ont plusieurs fonctions. De nombreux fonctionnaires (en fonction ou non) travaillent également dans le privé ou pour des organismes non gouvernementaux. Le résultat de ceci est un partage formel ou informel des ressources humaines (Asiimwe et al . 1997, Ferrinho et al . 1998, Backström et al. 1997, Roenen et al . 1997, Damasceno et al . 2000, McPake et al . 2000), pharmaceutiques (Asiimwe et al. 1997) et des autres ressources entre les différents “secteurs” de soins, incluant parfois les soins de médecine traditionnelle (Adam et al. 19 97, Backström et al. 19 97). Qu’elle soit réglementée et contrôlée ou non reconnue officiellement, et “sauvage”, la privatisation passive a changé l’image des prestations de soins au cours de ces dix dernières années.
Boîte 1: Mettre en place des services tenant compte du sexe des usagers (Doyal 1996)
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La reconnaissance du manque de pouvoir des femmes dans les institutions de soins de santé est au cœur de toutes les critiques féminines sur la médecine. Ce fait limite leur capacité à déterminer les priorités et l’allocation des ressources peu abondantes. Dans ce contexte, les femmes ont dans certains pays, mis sur pied leurs propres centres de santé. En Angleterre, très peu de services ont été établis en dehors des sentiers classiques. Ceci reflète en partie le peu de place sur le marché pour les services privés qui offriraient des soins par ailleurs accessibles sans paiement direct dans le Service National de Santé. Mais il y a également peu d’enthousiasme de la part des milieux politiques à offrir des services que peu de femmes pourraient financièrement se permettre. Les années 70 et le début des années 80 ont vu aux Etats-Unis une prolifération de centres de santé pour les femmes, offrant des soins en santé reproductive et une série d’autres services. Ces centres ont eu beaucoup de succès en Australie. Ceci reflète la priorité qu’elles ont reçue du mouvement australien pour la santé féminine et leur incorporation par la suite dans le National Women’s Health Policy. Bien que les femmes concernées continuent à se débattre dans les contradictions inhérentes à toute tentative d’utilisation des fonds gouvernementaux pour des initiatives radicales, ces centres de santé australiens, offrent aux autres prestataires de soins un exemple important de service tenant compte du sexe. |
Même si elle est difficile à faire, cette distinction a de telles répercussions sur la prestation des services qu’il est nécessaire de la définir plus en détail. Dans cet article, nous utiliserons les termes ‘Organisations Privées Lucratif (OPL)’ et ‘Organisations Privées Non Lucratif (OPNL)’ pour distinguer celles pour qui le profit est la principale raison d’être de celles pour qui fournir des soins de santé à la population est le plus important. Dans ce cas, le terme OPL correspond au secteur privé des entrepreneurs dans le sens strict du mot, et le terme OPNL se réfère à ce qui porte l’étiquette «ONG». Sous ce label on peut inclure les services de planification familiale, les associations médicales, les universités et les institutions de recherche, les groupements de solidarité, ainsi que les associations charitables religieuses, internationales ou locales, les syndicats, les associations professionnelles et une kyrielle d’organisations dans les petites communautés.
Dans les pays en développement, les centres de santé pour femmes ne sont pas une alternative au système officiel de soins de santé mais sont souvent la seule option. La ‘Bangladesh Women’s Health Coalition’ a géré dix projets offrant à la fois des services de santé généraux et des services de santé reproductive pour les femmes et les enfants. Au Pérou, le Centro Flora Tristan et Vaso de Leche ont travaillé ensemble afin de créer un service de santé intégré pour les femmes de Lima. Au Brésil, une alliance entre le Ministère de la Santé et les militantes du Mouvement Féminin ont été à l’origine d’un Programme. Global pour les Soins aux Femmes. En Colombie, des femmes sont même allées plus loin en instituant une politique nationale pour les femmes et leur santé.
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