Qualité des services

L’amélioration de l’accès aux soins obstétricaux est seulement le premier pas vers une réduction de la mortalité maternelle, surtout si les services offerts ne peuvent être considérés comme efficaces. Il y a une évidence croissante que l’offre de services obstétricaux ne répond pas aux standards acceptables, et que des soins obstétricaux de mauvaise qualité contribuent en grande partie à la mortalité maternelle et à la morbidité chez les patientes «échappées belles» dans les pays pauvres (Egypt Ministry of Health 1994, Mantel et al . 1998, Filippi et al . 1998). La prise en compte de la qualité des soins est devenu une part essentielle de tout programme d’évaluation.

Il n’y a pas de consensus sur ce que signifie des soins de haute qualité. Toutes les définitions de soins de qualité s’accordent sur l’importance des résultats en termes biomédicaux, mais c’est presque tout. Les définitions de soins de qualité sont avec le temps devenues plus globales et tiennent compte à présent de la satisfaction du patient et du prestataire, des retombées sociales, médicales et financières, tout comme des aspects d’équité et de performance selon des standards et des lignes directrices. (Pittrof et Campbell 2000) proposent une définition globales de soins maternels de haute qualité qui incluent: (i) la fourniture d’un niveau minimal de soins à toutes les femmes enceintes et à leurs nouveaux-nés et (ii) des soins plus spécialisés pour celles qui en ont besoin; (iii) aboutissant au meilleur résultat médical possible; (iv) fournissant des soins qui donnent satisfaction aux femmes, à leur familles et aux prestataires des soins, et (v) en maintenant un équilibre financier tout en développant les services existants pour atteindre des standards de soins pour chaque femme qui en a besoin. La notion d’un niveau minimal de soins pour toutes et un niveau plus élevé pour certaines est très importante, puisque la plupart des utilisateurs des services maternels sont en bonne santé et n’ont pas besoin de soins spécialisés. Les besoins non couverts en soins obstétricaux pour celles qui en ont besoin pourraient aussi aller de pair avec la sur-medication et la sur-médicalisation pour celles n’ayant pas besoin de ce genre de soins, et l’évaluation de la qualité des soins en santé maternelle doit prendre en considération ces deux aspects de la question, même si l’accès aux soins est limité.

En général, notre capacité pour mesurer la qualité des soins a fortement avancé et des outils sont maintenant disponibles (Brook et al . 1996). Le cadre utilisé généralement pour évaluer la qualité des soins est celui de la structure, du processus et des résultats (Donabedian 1988). Les questions qui concernent la structure seraient: «quels services, quels équipements, quels personnels, etc.», le processus implique la question «qu’est-ce qui a été fait pour le patient?» et la question sur les résultats serait «quel était le résultat pour le patient?». Les exemples d’indicateurs de résultats des soins maternels incluent les taux de létalité et les taux de mortalité périnatale. Les exemples de données sur le processus incluent la proportion des femmes victimes d’une éclampsie qui ont reçu du sulfate de magnésium ou la proportion de femmes ayant eu une complication pour laquelle un fiche d’observation a été utilisée selon un protocole prédéfini. Les données sur le processus sont généralement utilisées pour des mesures plus sensibles de la qualité des soins que les données sur les résultats car un résultat médiocre n’est pas toujours le fruit d’une erreur dans la prise en charge et le résultat n’est pas toujours dépendant des prestataires de soins.

Le domaine des soins obstétricaux a été privilégié à bien des égards car des lignes directrices basées sur les évidences issues de la littérature scientifique ont été développées (Chalmers et al. 1989). En plus, des critères explicites sur la qualité des soins obstétricaux ont été établis concernant ces processus pour lesquels existent une solide évidence scientifique ou un consensus formel d’experts sur le fait que ces critères, s’ils sont appliqués, mènent à une amélioration de la santé (Benhow et al . 1997). De tels critères de processus ont été élaborés dans un certain nombre de pays, y compris plus récemment dans deux pays en développement (Graham et al. 2000). Bien que ces critères ne soient pas du tout exhaustifs, ils représentent certainement un point de départ utile pour développer la performance technique des soins dans les services de soins obstétricaux d’urgence.

A part les critères de processus décrits ci-dessus, il n’y pas d’outils standardisés satisfaisants pour comparer la qualité des soins obstétricaux pratiqués dans différents services de santé (Pittrof & Campbell 2000). Des outils prêts à l’emploi existent pour les infrastructures et l’équipement, mais une évaluation globale de la gestion (surtout non clinique), des connaissances, des compétences, des relations interpersonnelles et des attitudes reste difficile. Malgré le fait que l’UNICEF et l’OMS recommandent l’utilisation des indicateurs de résultats, comme le taux de létalité, l’interprétation non critique de tels indicateurs dans la comparaison entre services de santé peut aboutir à des conclusions erronées (Richardus et al . 1997). En santé, les indicateurs de résultats dépendent d’un nombre de facteurs qui sont indépendants de la qualité des soins et devraient être évalués séparément avant d’arriver à des conclusions sur la qualité des soins. L’évaluation de chaque indicateur devrait inclure la définition des cas, les efforts déployés pour retrouver les cas et les confusions qui peuvent être faites entre les cas. En outre, le nombre de décès maternels est généralement faible dans chaque service de santé et le manque de précision dans la mesure du taux de létalité exclut des comparaisons significatives. Bien que la mesure de la morbidité obstétricale ou de la morbidité chez les femmes sauvées de justesse a été proposée comme une alternative prometteuse pour la mesure des résultats de la qualité des soins obstétricaux, l’expérience avec ce genre d’indicateurs en est encore à ses débuts et beaucoup de travail reste à faire pour la définition et l’interprétation des situations dans lesquelles les morts maternelles ont été évitées de justesse (les «échappées belles») ainsi que pour l’incidence de ce type d’évènement (Ronsmans & Filippi in press).

La recherche d’outils standardisés pour la mesure de la qualité des soins a été en grande partie menée par l’industrie des soins de santé, hautement concurrentielle dans les pays industrialisés, et sa pertinence pour les pays en développement reste questionnable. Dans les pays en développement, le but de l’évaluation de la qualité des soins est surtout d’améliorer les services plutôt que de d’acquérir la plus grande part d’un marché compétitif. Les investigations menées juste pour explorer si les soins sont adéquats ne provoquent en général pas de changement au cas où les soins s’avéreraient inadéquats; les évaluations de la qualité devraient aller de pair avec les mécanismes qui permettraient de définir et de mettre en oeuvre des solutions (Crombie et al . 1997). Réaliser le cycle de l’assurance de qualité, en d’autres termes, faire un audit des soins, est vu à présent comme une voie prometteuse pour l’amélioration de la qualité des services, même dans les pays en développement. Les résultats préliminaires d’un certain nombre de projets en cours dans les pays en développement suggèrent que les audits de soins obstétricaux dans les services de santé pourraient en effet induire des changements dans la qualité des services (Graham et al . 2000, Ronsmans & Filippi 2000).