Les soins prénatals en tant qu’outil pour prévenir les décès maternels

Quand on discute de la possibilité de prévenir, un examen rigoureux des causes, et dans le contexte présent, de la part jouée par les soins prénatals, est primordial.

L’hémorragie peut survenir à tout moment pendant la grossesse, l'accouchement et le post-partum. Les causes diffèrent et par conséquent les possibilités de prévention. Une hémorragie sévère peut débuter avant ou entre les consultations prénatales de routine et nécessite en principe une consultation en urgence. L’hémorragie due à une fausse couche précoce est généralement auto-limitée. Les décollements importants du placenta mettent en danger le vie de la mère, à cause de la perte de sang aiguë et de la coagulopathie ultérieure. Les patientes avec un placenta praevia sont aussi à haut risque et tout cas nécessite une surveillance constante. Un suivi prénatal adéquat peut permettre un diagnostic plus précoce du placenta praevia, et une surveillance selon les schémas modernes peut réduire la mortalité maternelle. La référence vers un centre de second ou troisième échelon pour un examen échographique est obligatoire.

L'éducation peut inciter les femmes à recourir à des soins médicaux quand elles commencent à saigner en fin de grossesse. Cette éducation devrait idéalement être aussi donnée aux maris, amis et autres membres de la famille. Avis et conseils sont donc les éléments clés qui peuvent aider les femmes à s'assurer d'un traitement rapide à l'hôpital. Une détermination préalable du groupe sanguin peut aussi économiser le temps de la recherche de sang compatible en situations d'urgence. Certains facteurs de risque individuels doivent aussi induire une plus grande surveillance: histoire d'hémorragie ou de coagulopathie lors d'une grossesse précédente, grande multiparité, hydramnios, hypertension gravidique et saignements avant-coureurs pour la grossesse actuelle.

L’anémie va aggraver les effets de l’hémorragie, et la prophylaxie par l’administration de fer doit être envisagée dans les régions où la prévalence de l’anémie est élevée. Ceci diminuera la proportion des femmes avec une hémoglobine basse ainsi que le besoin de transfusions sanguines du post partum, mais les essais n’ont pas montré d'effets sur les outcomes maternels et périnatals et sur l'impact à long terme (Villar & Bergsjø 1997).

L’infection puerpérale est plus répandue dans les endroits où la mortalité maternelle est élevée, principalement due à des accouchements à domicile dans de mauvaises conditions d’hygiène, des taux plus élevés d’infections des voies génitales, une hygiène pauvre et un retard de prise en charge après la rupture des membranes. L’effort principal de prévention est d’assurer un accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène, comme il est conseillé dans le package Mère-Enfant (Organisation Mondiale de la Santé 1994). Le rôle des soins prénatals a principalement un rôle d'éducation en mettant l'accent sur la propreté et la nécessité d'aller consulter en cas de rupture prématurée des membranes. Le dépistage d'une bactériurie avec un traitement adéquate si positive est un moyen possible pour éliminer une source d'infection, mais son efficacité opérationnelle dans les endroits les plus pauvres des pays en développement est loin d'être établie (Olsen et al. 2000). Les autres possibilités pour la prévention du tétanos et autres infections spécifiques sont exposées dans le tableau 3. Un rapport de l’OMS de 1991 reste encore une bonne source d’informations (Organisation Mondiale de la Santé 1991).

La pré-éclampsie sera diagnostiquée par la prise de la tension artérielle et la détection de protéines dans les urines. Le fait de noter le poids de façon systématique n’ajoute pas à l’exactitude du diagnostic. Le rationnel derrière l’augmentation de la fréquence des visites dans les programmes standards de soins prénatals était de détecter la pré-éclampsie le plus tôt possible, mais aucun des essais testant des schémas avec moins de visites n’a montré une différence pour la détection et les complications de la pré-éclampsie. Celles qui sont à haut risque doivent être suivies de façon plus rapprochées ou référées à un niveau de soins plus élevé (très jeunes primipares, antécédents de pré-éclampsie ou éclampsie lors d'une grossesse précédente). L’éclampsie peut frapper sans signe préalable de pré-éclampsie. Toutes les femmes enceintes et leurs partenaires (ou sœurs et mères) doivent être informés des signes précoces et de la façon de réagir. Il reste encore à démontrer que les soins prénatals améliorent la survie chez les femmes souffrant de troubles hypertensifs (Rooney 1992).

Le travail bloqué ou dystocique par définition se manifeste à l'accouchement. Le meilleur facteur prédictif est un travail dystocique lors de l'accouchement précédent. Pour les primipares, la taille de la mère a été utilisée pour sélectionner les femmes de petite taille en vue d’un accouchement à l’hôpital et est encore utile dans les endroits où l’on doit sélectionner les cas qui doivent accoucher à l’hôpital. La sensibilité de l’examen est basse mais augmente visiblement avec une diminution de la valeur limite pour la taille. La mesure régulière de la hauteur utérine détectera celles qui ont un gros fœtus et vont aider à sélectionner celles qui auront besoin d'une césarienne.

Les décès consécutifs à un avortement à risque surviennent partout dans le monde, avec des exceptions notables pour l’Amérique du Nord et la plus grande partie de l’Europe où l’avortement est légal, sûr et relativement accessible (Organisation Mondiale de la Santé 1997). Ce problème doit être attaqué aux niveaux parlementaire et gouvernemental; tout ce qu’on peut faire pendant les soins prénatals est l’information sur la planification familiale et les dangers de l’avortement.