Cover Image
close this book06. L'assistance qualifiée à la naissance peut-elle réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement?
View the document(introduction...)
View the documentRésumé
View the documentIntroduction
View the documentQue signifie une assistance qualifiée?
View the documentL'effet d'une assistance qualifiée au niveau individue?
View the documentQuel peut être l'effet d'une assistance qualifiée au niveau de la population?
View the documentRéférences

L'effet d'une assistance qualifiée au niveau individue?

Une des raisons souvent citée pour justifier la priorité donnée à l'assistance qualifiée à l'accouchement est la concentration de décès maternels autour de ce moment, il est estimé que deux tiers des décès maternels se produisent à la fin de la grossesse et dans les 48 heures suivant l'accouchement (AbouZahr 1998a). Si l'on assume que l'assistance principale de l'accoucheur(se) qualifié(e) s'étend du début de travail jusqu'au post-partum immédiat (48 heures), les quatre causes majeures directes de mort maternelle relevant d'une intervention sont montrées dans le tableau 1, avec l'estimation de leur incidence et de leur létalité. Si l'implication de l'accoucheur(se) qualifié(e) est étendue à la fin de la grossesse et aux premières semaines après l'accouchement, alors la proportion d'éclampsies, d'hémorragies anté-partum et d’infections puerpérales qu'il ou elle rencontrera sera vraisemblablement augmentée, mais les autres causes majeures de décès que sont les grossesses extra-utérines et les avortements compliqués en seront toujours exclues.

Le rôle de l’assistance qualifiée pour éviter les décès dus aux causes reprises dans le tableau 1 se situe dans la prévention primaire et secondaire. La figure 3 illustre les points principaux de son intervention sur la chaîne des causes qui peuvent mener au décès. Par la prise en charge appropriée des cas (ce qui inclut la possibilité de référence), l'assistance qualifiée peut prévenir directement les complications. La portée de son intervention primaire varie évidemment suivant le type de complication, bien qu’on manque de données fiables sur les fractions évitables. Le tableau 2 fournit un premier calcul approximatif de ces proportions, il a été obtenu en combinant les taux d'incidence publiés pour des pays en développement et les pays en transition avec l'opinion d'experts cliniques et en partant de la supposition qu’il existe un niveau d’infrastructures sanitaires de base et un accès limité aux soins. Confirmer ces données peut être inscrit pour des recherches futures. Ces premières estimations donnent une indication grossière de l'impact potentiel qu'une assistance qualifiée peut avoir non seulement sur les décès maternels par la prévention primaire, mais aussi sur le nombre de femmes souffrant de ces complications - un nombre qui est bien entendu beaucoup plus grand que le nombre de femmes qui décèdent.

Tableau 1. Causes majeures de mort maternelle autour de l’accouchement


Incidence (Taux pour 100,000 femmes 15-44)

Proportion d’issue fatale par cas1 (%)

Complication

Estimation Haute2

Estimation Basse3

Estimation Haute

Estimation Basse

Travail dystocique

1422

354

9

0

Eclampsie

1185

442

17

2

Fièvre puerpérale

2370

531

11

1

Hémorragie obstétricale

2370

885

17

4

SOURCES: Données extraites de: AbouZahr 1998b; AbouZahr 1998c; AbouZahr and Guidotti 1998; AbouZahr et al . 1998.

NOTES:
1 Dérivé du nombre estimé de décès maternels divisé par le nombre estimé de cas d’issue fatale.
2 Estimations pour l’Afrique sub-Saharienne.
3 Estimations pour la Chine

Tableau 2. Estimation de la proportion de complications qu’il est possible de prévenir par une assistance qualifiée1


% complications évitables2

% déclin entre les pays les plus développés et l’union soviétique

% déclin entre les pays les moins développés et l’union soviétique

Complication

Estimation optimiste

Estimation pessimiste



Travail Dystocique

85

70

80.1

20

Eclampsie

40

20

70.3

21.4

Fièvre Puerperale

70

50

79.2

7

Hémorragie

50

30

70.2

20.2

SOURCES: Données extraites de: AbouZahr 1998b; AbouZahr 1998c; AbouZahr and Guidotti 1998; AbouZahr et al . 1998.

NOTES:
1 L’assistance qualifiée inclut un personnel qualifié (professionnel de santé avec des compétences obstétricales) ET un environnement adéquat du point de vue des médicaments, de l’équipement, des fournitures, et des possibilités de référence.
2 Estimé sur base des taux d’incidences en combinaison avec l’avis d’experts et en supposant un niveau d’infrastructure sanitaire de base et un accès limité aux soins.

Une approche similaire peut être appliquée pour évaluer l'impact potentiel qu'une assistance qualifiée peut avoir par la prévention secondaire, c'est à dire la prestation de soins obstétricaux essentiels efficaces, appropriés, en temps utile. Considérant les compétences proposées plus haut dans l’encadré 2, et en supposant que l'accoucheur(se) qualifié(e) ait accès à un environnement adéquat pour les SOEB et les SOEC, il est possible d'élaborer une série de scénarios ou algorithmes de prise en charge permettant d'éviter les décès maternels dus aux quatre principales causes obstétricales directes. L'approche employée ici doit être considérée comme une première tentative; une recherche complémentaire est nécessaire et devra raffiner et valider la méthodologie en recourrant par exemple à la technique Delphi.

En combinant les différentes données obtenues par ce procédé avec les estimations établies auparavant pour la prévention primaire, une indication brute de l'impact global sur la mortalité maternelle peut être obtenue (tableau 3).

Ce type d'analyse de sensibilité est largement utilisé en économie de la santé (Briggs et al. 1994). Elle suggère ici qu’entre 16 et 33 % de toutes les morts maternelles peuvent être évitées par une assistance qualifiée, assumant la présence de certaines compétences ainsi que la disponibilité des médicaments essentiels, des équipements et des moyens de référence. Ce modèle se concentre seulement sur l'impact qu'une assistance qualifiée peut avoir sur les quatre causes principales de mort maternelle liées directement à l'accouchement, et n'étudie pas les autres risques ou les effets multiplicatifs possibles de l'assistance qualifiée. Nous devons rappeler que ces données sont préliminaires et que des travaux supplémentaires pour le développement du modèle sont nécessaires. Quoiqu'il en soit, la proportion optimiste donne un résultat comparable aux données estimées qui prévoient qu'un tiers des décès maternels sont évitables par l'accessibilité à la planification familiale (Winikoff & Sullivan 1997). Pour obtenir ce niveau d'impact, le modèle suppose que chaque femme a accès et utilise les services d'un(e) accoucheur(se) qualifié(e), ce qui soulève la question de la couverture au niveau de la population. Nous en discuterons plus loin.

Etant donné ce potentiel, la question clé est de déterminer avec quelle certitude ceci peut être accompli - en d'autres mots, est-ce que l'efficacité d'une assistance qualifiée peut être traduite en efficacité clinique et en efficience? L'approche la plus rigoureuse pour répondre à cette question est la procédure d’essais randomisés (Randomised Controlled Trial ou RCT) car elle permet d'éliminer les biais entre les groupes soumis à une intervention et les groupes non soumis à l’intervention.


Figure 3. Pourquoi les femmes des pays pauvres continuent à mourir ou à souffrir leur vie durant d’handicaps causés par la grossesse ou l’accouchement

S’il est vrai qu'un grand nombre de pratiques obstétricales et d'accouchements ont été évaluées en utilisant RCT, peu d’études ont été conduites dans des pays en développement et aucune n'a employé la mort maternelle comme résultat principal. En d'autres termes il n'y a pas d'évidence de grade 1 (Gray 1997) qui montre que des femmes accouchant avec une assistance qualifiée ont un risque diminué de mourir de causes maternelles par rapport aux femmes qui accouchent sans.

Tableau 3. Estimation à partir d'un modèle préliminaire des décès maternels évités par une assistance qualifiée

1

2

3

4

5

Complications

Taux de létalité

Type d'estimation

% complications évitées par prévention primaire

Modèle 1 % de décès évités par la prévention secondaire





PSO

SOEB

SOEC

Travail dystocique (7.5%)

100

Optimiste

85

2

3

95



Pessimiste

70

1.5

2

90

Eclampsie (12.6%)

50

Optimiste

40

2

20

45



Pessimiste

20

0

15

40

Fièvre puerpérale (15%)

50

Optimiste

70

20

40

49



Pessimiste

50

10

30

45

Hémmoragies (25.1%)

50

Optimiste

50

10

20

46



Pessimiste

30

5

10

42


6

7

8

9

Complications

Modèle 1 % Total des décès évités par prévention primaire et secondaire

Modèle 2 % des décès évités par prévention secondaire

Modèle 2 % total des décès évités par prévention primaire et secondaire

% de tous les décès maternels évités


PSO

SOEB

SOEC




Travail dystocique (7.5%)

85.3
70.45

85.45
70.6

99.25
97

97
94

99.55
98.2

7.47
5.28

Eclampsie (12.6%)

21.2
10

32
22

47
42

48
45

48.8
46

6.15
1.26

Fièvre puerpérale (15%)

41
30

47
40

49.7
47.5

49
45

49.7
47.5

7.46
4.50

Hémorragies (25.1%)

30
18.5

35
22

48
44.4

48
46

49
47.2

12.30
4.64

Notes:
1 Complication majeures et pourcentage de contribution au total des décès maternels.
2 Estimation de la proportion d’issue fatale en absence de toute intervention.
3 Limite supérieure et inférieure des estimations.
4 Estimation du pourcentage des complications évitées par la prévention primaire réalisée par l’assistance qualifiée.
5 Modèle supposant que les femmes qui se présentent avec une complication à un accoucheur qualifié reçoivent un des trois type de soins, mais sans référence entre eux: PSO Premier Soins Obstétricaux, SOEB Soins Obstétricaux Essentiels de Base, SOEC Soins Obstétricaux Essentiels Complets.
6 Estimations de la colonne 5 combinées avec la proportion d’issue fatale évitée par la prévention primaire.
7 Le modèle 2 suppose que les femmes qui se présentent avec des complications à un accoucheur qualifié reçoivent des PSO suivis de SOEB, suivis de SOEC.
8 Estimations de la colonne 7 combinées avec la proportion d’issue fatale évitée par la prévention primaire.
9 Emploi des estimations les plus élevées (optimiste) et les plus basses (pessimiste) des pourcentages de décès évités multipliés par le pourcentage de décès maternels causés par cette complication.

Quoiqu'il en soit, étant donné les effets prouvés de certaines pratiques spécifiques, il serait impossible éthiquement de conduire aujourd'hui une étude dans laquelle les femmes du groupe contrôle se verraient refuser ces procédures. D'un autre côté, il serait possible d'utiliser un design d'essais en grappes randomisés (Cluster Randomised Trial ou CRT) pour comparer un package complet d'assistance qualifiée (personnel et environnement compétents) assurant une intervention dans certains districts comparé aux soins maternels existants dans les districts contrôles. Une opportunité naturelle pour réaliser cette étude expérimentale peut se présenter lorsque certains pays s'engagent dans la réforme d'assistance qualifiée telle que définie ci-dessus, mais sont incapables de la mettre en œuvre dans tous les districts en même temps. Si l'ordre des districts dans lesquels le programme va être mis en place peut être tiré au hasard, alors un CRT est praticable (Graham & Bell 2000a).

En l'absence de données expérimentales, il y a deux autres types de "preuves" pour explorer le lien entre l'assistance qualifiée et le risque de mort maternelle au niveau individuel: les données historiques et épidémiologi-ques. Mais aucune des deux ne peut apporter la preuve qu'il y a moins de chance de mourir d'une cause maternelle avec que sans assistance qualifiée. Cela est dû à la difficulté de contrôler les facteurs confondants tels que les différences de risque auquel les femmes sont exposées au début ou au moment de l'accouchement. La majorité des preuves historiques sont en fait reliées à l'association entre l'assistance qualifiée et la mortalité maternelle au niveau de la population. L'ouvrage de référence de (Loudon, "Death in Childbirth" 1992a), fournit cependant des exemples de données sur une très longue période (1864-1939) et à travers plusieurs continents, montrant le risque de mort en fonction du type d'accoucheur(se) assistant la femme. Une sélection de ces données apparaît dans le tableau 4. Il n'est pas surprenant qu'il n’y a pas de modèle clair qui se dégage et qu’il est impossible de donner des conclusions définitives en particulier parce que le taux de mortalité maternelle brute ne peut pas être désagrégé selon, par exemple, le lieu d’accouchement ou la place d'inscription. Mais ce que ces données confirment peut-être c'est que l'étiquette ‘professionnelle’ seule ne peut suffire à décrire la capacité technique ou la compétence, et que nous ne devons pas seulement considérer la réduction du risque mais aussi l'augmentation du risque de mort maternelle en présence d'un personnel "professionnel" non qualifié. Ce concept d'équilibre entre bénéfice et risque est crucial dans tous les domaines des soins de santé (Gray 1997).

Tableau 4. Sélection d’estimations historiques de mortalité maternelle par lieu et catégorie d'accoucheur présent à l’accouchement*

Année

Pays

Lieu

Accoucheur(se)

Mort. Mat

Tableau source

1864-73

Angleterre

Maternité de Liverpool (Hôpital)

Sages-femmes et Médecins

1591

12.2

1876-80

Angleterre

Maternité Charity à Birmingham (Soins à Domicile)

Sages-femmes et Médecin Généraliste

145

12.3

1873

Ecosse

Maternité de Glasgow (Hôpital)

Sages-femmes et Médecins

2500

12.2

1879-81

Ecosse

Maternité de l’Hôpital de Glasgow (Soins à Domicile)

Sages-femmes et Médecins Généralistes

875

12.3

1880-84

Angleterre

Hôpital Queen Charlotte

Sages-femmes et Médecins

1050

12.5

1885-89

Angleterre

Hôpital Queen Charlotte

Sages--femmes et Médecins

420

12.5

1909-14

Angleterre

Maternité Provinciale

Sages-femmes et Médecins

5680

13.5

1909-14

Angleterre

Hôpital Provincial (Soins à Domicile)

Sages-femmes et Médecins Généralistes

2960

13.5

1929

Canada

Accouchement en institutions

Sages-femmes et Médecins

1310

6.2

1929

Canada

Accouchement hors institution

Sages-femmes et Médecins Généralistes

370

6.2

1931

Etats-Unis (Ohio)

Maternité hospitalières

Sages-femmes et Médecins

590

174

1931

Etats-Unis (Ohio)

Domicile

Sages-femmes

5142

17.4

1931

Etats-Unis (Ohio)

Domicile

Médecins Généralistes

1090

17.4

1931

Etats-Unis (Ohio)

Maternités hospitalières

Obstétriciens

734

17.4

1935-39

Etats-Unis (Michigan)

Accouchement à domicile

Sage femmes et Médecins Généralistes

130

21.3

1935-39

Etats-Unis (Michigan)

Accouchement à l’hôpital

Obstétriciens

1340

21.3

*SOURCE: Loudon 1992.

1 Il n’y a pas d’information disponible pour désagréger ces ratios de mortalité maternelle suivant le lieu d’accouchement prévu ou la place d’inscription.

Dans le domaine de la maternité sans risque il y a des études historiques et contemporaines sur les décès maternels qui attribuent l'issue fatale aux professionnels qui ont suivi l'accouchement (Bobadilla et al 1996, Porges 1985, Egypt Ministry of Health 1994, United Kingdom HMSO 1998). Il est évident qu'il est souvent difficile d’établir la culpabilité, et il est aussi possible que le personnel impliqué dans un cas pareil soit blâmé injustement, du fait d'un recours peut-être trop tardif, ou tout simplement d'une situation hors de contrôle. Ce niveau de détail manque dans la plupart des sources d'information de routine sur la couverture des soins à l'accouchement, et permet d'expliquer certaines situations observées dans les analyses de corrélation qui seront discutées plus loin dans ce chapitre.

En termes d'évidence épidémiologique, les données se regroupent grossièrement en deux catégories: la catégorie quasi expérimentale et la catégorie descriptive. Dans l'exemple décrit, le groupe contrôle est employé pour évaluer l'effet spécifique des interventions. Un des exemples les plus fameux - et contesté - de ce type de design est le programme de soins maternels à Matlab, Bangladesh, où ont été pratiqués à la fois des contrôles historiques (comparaison avant après) et des contrôles contemporains (par non intervention). L'intervention retenue à Matlab comprenait une augmentation du nombre d'accoucheuses qualifiées (sages-femmes communautaires formées par le gouvernement), ainsi que la création d'un environnement comprenant une filière orientation-recours et un accès aux centres de santé capables de prodiguer les SOEB (Maine et al 1996). Bien que cet ensemble de données pouvait théoriquement permettre l'examen des associations complexes au niveau individuel entre les morts maternelles et l'assistance à l'accouchement, et bien entendu déterminer selon quelle séquence les prestataires de soins ont agi avant le décès, ces résultats ne paraissent pas être disponibles. A défaut, une analyse par grappes est employée pour montrer qu'il existe une diminution significative du niveau de mortalité maternelle qui se produit dans la zone d'intervention de 1984-86 à 1987-89 mais ne se produit pas dans la zone de contrôle (Fauveau et al 1991). Toutefois les analyses a posteriori de la mortalité maternelle dans une troisième zone - la zone de comparaison - ont montré une diminution comparable à celle obtenue dans la zone d'intervention bien que cette zone de comparaison ne soit pas soumise au programme de soins maternels. Cette troisième région était cependant couverte par un hôpital de district fournissant des SOEC. Ceci semble suggérer que la zone de contrôle n'était probablement pas comparable dès le départ à la zone d'intervention et cela remet l'accent sur la difficulté qu'il y a à interpréter des résultats entre des groupes qui n'ont pas été sélectionnés par randomisation (Ronsmans et al. 1997).

Le design des études descriptives permet la comparaison du niveau de la mortalité maternelle en fonction d'autres variables comme le lieu de l'accouchement et le type d'accoucheur(se), mais de nouveau, ce type d'étude ne peut prouver les relations causales, par leur incapacité à contrôler les facteurs confondants. Un des exemples les plus cités à propos de l'assistance qualifiée est celui rapporté par Kaunitz et ses collègues (1984). Dans cet exemple, le niveau de la mortalité maternelle d’un groupe religieux, Faith Assembly, de l'Indiana a été comparé avec le niveau de la mortalité maternelle dans le restant de la population. Un des principes de cette secte consiste à refuser pour ses membres tout soin médical; en conséquence, toutes les femmes accouchent sans assistance professionnelle obstétricale. Les femmes enceintes dans ce groupe religieux sont considérées comme n’étant pas à risque au regard de leurs caractéristiques démographiques et sanitaires. Pour la période 1975-82, la mortalité maternelle parmi les femmes de la Faith Asembly atteignait le taux de 872 par 100.000 naissances vivantes, comparé aux 9 décès pour 100.000 dans le restant de la population de l'Indiana. En d'autres termes, le risque encouru par le premier groupe d'accouchées sans assistance qualifiée était 92 fois (intervalle de confiance 95 %:19 - 280) plus important que celui du second groupe qui avait accès (sans les utiliser nécessairement) aux services de soins de maternités modernes. Bien qu'il soit difficile d'identifier des facteurs confondants qui pourraient expliquer cette énorme différence, cette étude ne peut cependant pas fournir une preuve rigoureuse de l'efficacité réelle d'une assistance qualifiée, particulièrement en raison du petit nombre de décès considérés.

Un exemple plus récent dans un pays en développement est une étude descriptive fournie par (de Bernis et ses collègues 2000) incluse dans l'étude de MOMA (Bouvier-Colle et al. 1997). Dans cette étude de cohorte de femmes enceintes, conduite dans deux zones différentes du Sénégal, il a été trouvé que parmi les femmes qui accouchent dans les structures sanitaires, le risque de mort maternelle était plus grand chez celles qui avaient été assistées par des non-professionnels que chez celles assistées par des professionnels de santé. Cependant, il faut de nouveau noter que le nombre de décès est très petit et donc l’intervalle de confiance très large. Néanmoins, comme dans la plupart des études descriptives, il existe des incertitudes quant à la comparabilité des populations entre les deux zones, puisqu'un certain nombre de caractéristiques maternelles apparaissent être significativement différentes. Il est intéressant de noter que pour la morbidité maternelle, c'est la relation inverse qui fut observée avec des niveaux de morbidité supérieurs dans la zone où la majorité des femmes accouchant dans les structures sanitaires bénéficiaient d'une assistance professionnelle. Cette dernière constatation peut être attribuée à de meilleures techniques diagnostiques par les professionnels ou à un plus grand effet iatrogène. Des analyses supplémentaires qui examineraient la proportion de femmes admises avec un travail normal et qui développeraient des complications après leur admission, comparées à la proportion de celles qui sont directement admises à cause de leur complication, seraient utiles pour éclairer ces constatations.

Le manque de données rigoureuses sur l'efficacité de l'assistance qualifiée en termes de réduction de morts maternelles explique évidemment le manque de connaissances sur son rapport coût-efficacité. Les informations les plus fréquemment utilisées dérivent d'un exercice qui a été entrepris par l'(OMS dans le cadre du "Package Mère-Enfant" 1994). Il a été estimé que la partie maternelle du package coûte 2 US$ per capita pour accoucher dans les pays à faibles revenus, ce qui revient à un coût de 230 US$ par mère ou enfant sauvé. Ces données paraissent être inférieures ou similaires aux coûts de nombreux autres programmes, comme la vaccination contre la rougeole (Starrs 1997), mais ne permettent pas d'établir un jugement sur le rapport coût-efficacité de la composante "assistance qualifiée à l'accouchement" comparé à d'autres éléments du package.

On estime que l'accouchement normal et les soins obstétricaux essentiels représentent 44 % du coût total du package Mère-Enfant (Jowett 2000).

Il y a de bonnes raisons cliniques de croire que le risque de mort maternelle peut être réduit par une assistance qualifiée, particulièrement quand on peut élucider la chaîne de causalité des décès maternels.

La théorie du bien-fondé de l'assistance qualifiée n'a pas encore été étudiée avec rigueur, et la valeur des informations actuellement accessibles est affaiblie par le manque de rigueur du design des études ou par l'absence de puissance statistique. Ces difficultés reflètent la complexité de la réalisation d'essais contrôlés et donc le recours à des approches descriptives ou quasi expérimentales qui ne permettent pas d'estimer de manière adéquate les différences entre les femmes qui bénéficient ou ne bénéficient pas d'une assistance qualifiée. Les études cas- contrôle, par exemple, ont dû faire face à d'énormes difficultés pour identifier les contrôles appropriés (Abdulghani 1993). De plus, les données sont souvent limitées à l'étude de l'effet d'un seul type de personnel plutôt que d'inclure tous ceux qui sont impliqués à l'accouchement et la durée de leur implication. Il est clair que le risque de mortalité maternelle peut apparaître comme plus élevé parmi les médecins simplement parce qu’ils traitent les complications les plus sérieuses. L’exploitation des données existantes pourront aider à déterminer le type d'assistance impliquant plus d'un professionnel de santé. En conclusion, nous savons que l'assistance qualifiée pourrait réduire la mortalité maternelle au niveau individuel mais nous ne pouvons pas déterminer de manière fiable si elle est peut le faire ou si elle l'a fait.