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close this book11. ¿Qué pruebas hay del papel de las auditorías en el mejoramiento de la calidad de la atención obstétrica?
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View the documentIntroducción
View the document¿Qué es la auditoría?
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La auditoría de la atención obstétrica en los países en desarrollo

Hasta la fecha existen pocas experiencias documentadas de auditorías de atención médica, no digamos de atención obstétrica, en los países en desarrollo. La aplicación de lecciones aprendidas en los países occidentales no puede hacerse de manera directa, pues los países en desarrollo enfrentan una serie de constricciones que pueden impedir la aplicación exitosa de las auditorías (recuadro 2). La magnitud de las restricciones de recursos o la ineficiencia en su asignación en el sector salud, por ejemplo, pueden obstaculizar una auditoría eficaz. Dado que los recursos quedan bajo la responsabilidad de la administración, su escasez puede opacar problemas que podrían ser enfrentados por los proveedores de la atención a la salud y el equipo de auditoría puede fracasar al tratar de resolver deficiencias en la atención clínica que caen bajo su responsabilidad. La rígida estructura jerárquica de la profesión médica puede limitar un proceso de revisión de colegas, pues es posible que no todo el mundo sea invitado a expresar una opinión o a participar en la proposición de soluciones. Un acceso inadecuado a la evidencia científica y una excesiva dependencia de los juicios clínicos pueden llevar al establecimiento de estándares basados en la práctica en curso en vez de que se basen en la mejor práctica, perpetuando posiblemente una práctica inadecuada. La mala calidad de los expedientes puede impedir una revisión sistemática de la atención brindada, a pesar de que un estudio reciente ha mostrado que esto tal vez no sea el caso (Graham et al. 2000). Finalmente, las auditorías son intensivas en cuanto al uso de recursos, y la limitación de éstos puede imposibilitar su sustentabilidad.

Recuadro 2. Posibles constricciones en la instrumentación exitosa de auditorías en los países en desarrollo

• La escala de las constricciones en los recursos o la ineficiencia de la asignación de los mismos en el sector salud
• La rígida estructura jerárquica de la profesión médica
• La dificultad de acceso a la evidencia científica
• Mala calidad de los expedientes clínicos
• Limitación de recursos para apoyar las actividades de auditoría

Numerosos estudios en los países en desarrollo han recogido datos estándar sobre las causas y factores que contribuyen a las muertes maternas. Esos estudios han sido realizados a nivel regional y nacional y por lo general implican el uso de la “autopsia verbal” (una entrevista post-mortem con miembros de la familia) para llegar a las causas y los factores evitables de la muerte materna (Kwast et al. 1989, De Muylder 1990, Fawcus et al. 1996, Langer et al. 1999, Walraven et al. 2000, Ronsmans et al. 2000). Aunque estos estudios pueden dar información necesaria para una auditoría, no deben ser etiquetados así. Los hallazgos son a menudo interesantes, pero debido a que la intención de generar un cambio no está incluida desde el inicio, pocas iniciativas como éstas conducen a la formulación de recomendaciones específicas para llevar a cabo modificaciones y, por lo tanto, para mejorar la atención. A menudo esos esfuerzos no recogen la información necesaria para identificar las causas subyacentes al problema, especialmente cuando las observaciones dependen únicamente del recuento que la familia hace de lo sucedido. Aquellos que están descubriendo los factores involucrados casi siempre han sido grupos externos de obstetras o investigadores, y muy rara vez los administradores, tomadores de decisiones u otros proveedores de atención a la salud han estado involucrados en el proceso de revisión. El reconocimiento de problemas es un primer paso muy importante hacia la resolución de los mismos, pero a menos que el esfuerzo de enfrentarlos sea incluido, es poco probable que se genere algún cambio.

Varios países han puesto en marcha iniciativas que van más allá del reconocimiento externo de una atención por debajo de los estándares. Algunas investigaciones confidenciales sobre muertes maternas a nivel nacional han sido puestas en marcha en Jamaica (Walker et al. 1986), Egipto (Egypt Ministry of Health 1994), Sudáfrica (Department of Health, South Africa 1998), Malasia (Suleiman et al. 1999), así como de muertes perinatales en Sudáfrica (Ghandi et al. 1999) y la Guadalupe (De Caunes et al. 1990). En Egipto, una investigación confidencial de 1993 concluyó que la atención inferior a los estándares por parte del equipo obstétrico era el factor más importante que contribuía a las muertes maternas (Egypt Ministry of Health 1994). Si bien el estudio no llegó a formular recomendaciones explícitas para el cambio, la participación activa de los proveedores y de los formuladores de políticas en el reconocimiento de cada muerte individual no sólo ha asegurado la credibilidad de los resultados del estudio, sino que también representó un importante detonador del cambio.

En Indonesia, el gobierno se ha comprometido a llevar a cabo auditorías a nivel distrital con el objetivo de poner en marcha tanto una vigilancia continua de la mortalidad materna y perinatal como el aseguramiento de la calidad de los servicios obstétricos bajo el dominio del sistema de salud distrital (Supratikto et al. 2001). Aunque todavía no existe ninguna evaluación formal, el éxito percibido en esa auditoría ha llevado al gobierno de Indonesia a comprometerse con la expansión de estas actividades a nivel nacional.

También existen varias experiencias documentadas de auditorías realizadas en instalaciones específicas relacionadas con casos de muertes maternas (Crichton 1973, Barford & Barkes 1977), muertes perinatales (Bugalho & Bergström 1993), ruptura uterina (Zanconato et al. 1994), fallas cercanas (Mantel et al. 1998, Ronsmans & Filippi 2000) o procesos tales como la extracción por vacío (Bergström & Bugalho 1992). Los métodos de auditoría varían, pero la mayoría incluyen una revisión detallada de los casos, algunas veces con la compilación de agregados de datos relativos a factores de riesgo (Zanconato et al. 1994), evitabilidad (Mantel et al. 1998, Crichton 1973, Barford & Barkes 1977) u otros factores contribuyentes (Zanconato et al. 1994, Bergström & Bugalho 1992). Aunque el evento se haya presentado en una unidad de atención a la salud, puede valer la pena identificar los factores que contribuyeron a la muerte en esa unidad y en la comunidad (Bullough & Graham 2000). Se ha enfatizado la necesidad de una discusión detallada de cada uno de los casos con todos los implicados en la atención a la salud (Crichton 1973), e incluso se ha sugerido que la no-confidencialidad puede ser necesaria para la estrategia de auditoría (Bergström & Bugalho 1992).

Dos proyectos de investigación actualmente en curso pueden arrojar algo de luz sobre la viabilidad y la eficacia de las auditorías de atención obstétrica en las instalaciones de salud en países desarrollados. Resulta interesante el que los dos estudios usan métodos considerablemente distintos de auditoría. En uno de ellos se revisan detalladamente los casos individuales de fallas cercanas en reuniones mensuales con parteras, médicos, trabajadores sociales y administradores. Un número limitado de lineamientos explícitos de tratamiento fue establecido en un taller inicial, y el proceso de definición de un subconjunto de criterios estándar de tratamiento continúa a medida que se realiza la revisión de los casos. Esperamos que con el tiempo la revisión de casos por sí misma inducirá el paso del uso de reglas implícitas de la mejor práctica hacia estándares explícitos más verificables de atención obstétrica (Ronsmans & Filippi 2000). Esta aproximación está poniéndose a prueba en 12 hospitales en Benin, Marruecos, Costa de Marfil y Ghana, y los resultados estarán disponibles a mediados del 2001. En otro estudio en Ghana y Jamaica se está usando una auditoría basada en criterios para el manejo de complicaciones obstétricas severas a fin de reconocer y mejorar el nivel de calidad de la atención obstétrica en cuatro hospitales de distrito (Graham et al. 2000). Los criterios para la auditoría fueron seleccionados sobre la base de evidencia surgida de investigaciones y opiniones de expertos locales. Los resultados serán publicados en poco tiempo.