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close this book06. L'assistance qualifiée à la naissance peut-elle réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement?
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Quel peut être l'effet d'une assistance qualifiée au niveau de la population?

Un argument clé avancé pour donner la priorité à l'assistance qualifiée est la conclusion des analyses de corrélation de données historiques et contemporaines. Deux limites à cette approche peuvent être énoncées d’emblée: premièrement, il n'est pas possible d'établir une relation causale à partir de données agrégées, et deuxièmement, il faut envisager le problème des données, de leur fiabilité ainsi que le choix des variables indépendantes et dépendantes. Ceux qui soutiennent l'assistance qualifiée doivent être informés de ces limitations, car il n'y a pas de moyens qui permettent de les surmonter complètement, bien que - comme il sera montré plus loin - l'analyse multivariée permet quand même un certain contrôle de facteurs confondants connus. Des progrès sont néanmoins réalisables et des recherches méthodologiques pourront aider à affiner la variable indépendante la plus largement employée, "la proportion d'accouchements assistés par des professionnels de santé" (Graham & Bell 2000a).

Comme dans la section précédente, il est utile de distinguer entre deux types de preuves concernant le lien entre la mortalité maternelle et l'assistance qualifiée au niveau de la population: les données historiques et épidémiologiques. Il existe de nombreuses informations sur les tendances historiques des niveaux de mortalité maternelle dans les pays industrialisés comme la Suède, les Etats-Unis, et des pays d'économie transitionnelle comme la Malaisie et la Chine (De Brouwere et al. 1998, Koblinsky et al. 1999, Loudon 1992b). La plupart des ces séries historiques cherchent à identifier quels sont les facteurs qui ont contribué à cette tendance décroissante et toutes concluent que cette diminution ne peut être causée par un seul facteur. Une fois que fut reconnu le caractère pluri-factoriel de la diminution du ratio de mortalité maternelle, l'attention s'est concentrée sur l'établissement des importances relatives des divers facteurs et l'assistance qualifiée a émergé comme un élément d'une importance centrale. Dans cette démarche il y a eu des essais qui ont visé à analyser isolément les différents éléments de l'assistance qualifiée, principalement en ce qui concerne le lieu de l'accouchement, et le type d’assistant qualifié (médecin ou sage-femme). La pertinence de l’extension de ces conclusions au pays en développement est difficile à évaluer car ce déclin historique est arrivé en même temps que d'autres changements démographiques, économiques, politiques, culturels et scientifiques dans les pays concernés. Certains de ces facteurs peuvent être quantifiés et permettent d'interpréter ou même d'analyser le déclin constaté, ainsi, par exemple, certains auteurs affirment que la mortalité maternelle n'a pas été réduite par le développement socio-économique (Loudon 1992b). La pertinence des leçons historiques est aussi affectée par la complexité de la situation actuelle dans les pays en développement, et particulièrement la disponibilité limitée des ressources de santé (plutôt que le niveau technologique), le défi posé par de nouvelles maladies comme le SIDA, et la diminution de la fertilité, toutes sortes d'éléments qui ont un effet sur la mortalité maternelle.

Ces séries historiques emploient le ratio de mortalité maternelle comme variable dépendante, ce ratio étant obtenu des données d'état civil. La fiabilité de ces données ne peut pas être certifiée bien qu'elles soient de toute façon meilleures en termes de précision quand on les compare aux estimations basées sur des modèles, estimations qui sont souvent les seules données disponibles pour les pays en développement. En tant que variable indépendante, le temps est le plus souvent choisi, en ajoutant sur le graphique la date de certains événements particuliers tels que le «English Midwives Act» de 1902. Les autres variables indépendantes employées sont le lieu de l'accouchement, sous forme de pourcentage des accouchements à domicile comparé aux différents types d'institutions de santé, ou le type d'accoucheur, en différenciant généralement les spécialistes, les médecins généralistes, les sages-femmes professionnelles, et "les autres" (les non professionnels). Les corrélations observées à travers le temps et de manière transversale, soulignent l'importance cruciale de la qualité des soins, reflétant à la fois les compétences des prestataires et la qualité de l'environnement dans lequel ils pratiquent, incluant le savoir scientifique et la disponibilité des médicaments. Ainsi par exemple, (Högberg & Wall 1986) montrent pour la Suède une corrélation entre la baisse de la mortalité maternelle et l'augmentation des accouchements assistés par des sages femmes professionnelles entre 1861 et 1894, et cela pour les décès qui excluent l’infection puerpérale puisque "l'environnement adéquat" avant 1880 n’incluait pas la connaissance de l'asepsie. (Loudon 1992a) donne de nombreux exemples de taux plus élevés de mortalité maternelle en Europe et aux Etats-Unis parmi les accouchements en institutions comparés aux accouchements à la maison et parmi les accouchements assistés par des médecins généraliste par rapport à ceux assistés par des sages-femmes, dans des périodes où la notion d'asepsie et la disponibilité d'antibiotiques n'existaient pas et avant que l'emploi abusif de l'anesthésie et d'extractions instrumentales ne soit visé (tableau 4). La corrélation entre l'importance et le moment du déclin de la mortalité maternelle avec la professionnalisation et la promotion des soins délivrés par les sages-femmes dans les différents pays industriels est une indication supplémentaire de l’importance d’un environnement adéquat créé par ce personnel qualifié (De Brouwere et al . 1998).

Si l'on se tourne vers l'analyse des tendances pour des périodes plus récentes, (Koblinsky et ses collègues 1999) ont identifié quatre modèles organisationnels de soins à l'accouchement qu'elles ont corrélé avec différents niveaux de mortalité maternelle.

Dans les quatre scénarios, les soins obstétricaux essentiels sont considérés comme disponibles. Leurs conclusions rejoignent les conclusions d’autres études, c'est à dire, que dans les populations où la majorité des accouchements se pratiquent à domicile, assistés par des accoucheuses non-professionnelles, le niveau de mortalité maternelle ne semble pas pouvoir être réduit en dessous de 100 décès pour 100.000 naissances vivantes, même avec des SOEB et/ou des SOEC disponibles. Bien entendu, dans les populations où un tel modèle prévaut, il peut y avoir d'autres facteurs qui interviennent dans le maintien d'une mortalité maternelle élevée. Ces facteurs sont par exemple un mauvais état de santé de la mère ou des barrières pour accéder aux soins, mais ce type d'analyse par corrélation ne peut pas distinguer ce type d’influence. Dans une population où toutes les femmes accouchent dans des structures de santé où des SOEC sont disponibles et en présence d'un professionnel de santé, Koblinsky et ses collègues, ont aussi trouvé que la mortalité maternelle peut rester au-dessus de 100 décès pour 100.000 naissances vivantes. Bien que selon les auteurs les facteurs iatrogènes ne devraient pas intervenir dans les quatre modèles étudiés, ils pourraient en fait être une partie de l'explication du niveau de mortalité là où tous les accouchements ont lieu dans des institutions qui délivrent des SOEC. Des recherches complémentaires sont nécessaires afin d’évaluer la fraction iatrogène. Les deux modèles qui sont corrélés avec des mortalités maternelles de moins de 50 décès pour 100.000 naissances vivantes impliquent tous les deux des professionnels (principalement des sages-femmes) qui pratiquent dans un cas à domicile (modèle 2) et dans l'autre dans des structures de santé délivrant des SOEB(modèle 3). De manière intéressante, (Koblinsky et al 1999) note que tous les pays dans lesquels un modèle 2 prévalait dans le passé ont actuellement fait la transition vers le modèle 3, comme la Malaisie et le Sri Lanka. Cependant elles notent aussi qu'il n'y a pas suffisamment de données pour déterminer quelle forme d'assistance professionnelle est la plus efficiente, et quelles en sont les contraintes en rapport avec l'environnement adéquat.

Les évidences épidémiologiques actuelles, montrant une association entre la mortalité maternelle et l'assistance qualifiée, ont probablement été sur-interprétées et les contraintes de ce type d'analyse ont probablement été sous-estimées (Graham & Bell 2000a). La figure 4 montre une représentation graphique de cette association. Ce type de graphique montre la diminution des estimations nationales de mortalité maternelle pour les pays en développement avec les statistiques nationales de couverture provenant des enquêtes démographiques et de santé qui expliquent le pourcentage d'accouchement qui ont pu bénéficier d'une assistance par des "médecins, infirmiers ou sages-femmes". En fonction des pays, le coefficient de cette régression, et donc la force de la relation causale, varie, mais son caractère de corrélation négative reste constant. Les pays qui ont une proportion élevée d'accouchements avec ce type de professionnels tendent à avoir les niveaux de mortalité les plus bas. Il est important cependant de noter que cette relation est considérablement affaiblie si les valeurs pour les pays industrialisés qui sont tous regroupés autour d'un niveau de mortalité maternelle très bas et d'un niveau d'assistance professionnelle très haut, sont omis.


Figure 4. Proportion des accouchements en présence de professionnels de santé1 par rapport au ratio de mortalité maternelle2 pour 50 pays en développement, 1990

1 Défini en tant que «médecins, infirmiers et sages-femmes» (WHO 1997).
2 Nombre de décès maternels par 100,000 naissances vivantes (WHO 1996)

Bien que ce type d'analyse exploratoire peut être particulièrement utile pour suggérer l'étude d'autres relations, sa simplicité tend à encourager des sur-interprétations comme par exemple, conclure que l'augmentation de la proportion d'accouchements assistés par des professionnels de santé suffira en soi à réduire la mortalité maternelle. Deux questions interdépendantes doivent ici être discutées, la première a à voir avec le type d'indicateur employé et l'autre avec la nature de l'association entre la mortalité maternelle et les accouchements assistés par des professionnels. S'il est peu probable que les imprécisions dans les variables dépendantes et indépendantes puissent "expliquer" totalement la situation observée, il est important d'évaluer le caractère brut des mesures utilisées.

Les estimations des ratios de mortalité maternelle de nombreux pays en développement dérivent de méthodes de modélisation dans lesquelles le pourcentage d'accouchements avec professionnels de santé (PAPS) est employé pour prédire le niveau de mortalité maternelle. Si on enlève ces pays avec des estimations par modélisation de la régression, une relation demeure mais la puissance explicative n'est pas réduite de manière surprenante; pour les données de mortalité de 1990, le coefficient ajusté de variation diminue de 65% à 51%. Le PAPS a le mérite d'être généralement disponible dans les enquêtes nationales, mais il n'a pas été établi jusqu'à quel point les femmes peuvent et rapportent de manière fiable qui les a accouchées. Des incertitudes majeures entourent le simple enregistrement de la personne la plus qualifiée, la définition de l'"accoucheur(se)" (est-ce par exemple la personne qui "a pris l'enfant" ou la personne qui est restée près de la mère la plupart du temps) et la confusion sur qui est un professionnel dans certaines structures de santé.

Le fait par exemple de limiter l'enregistrement de l'assistance à l'accouchement aux naissances vivantes, comme dans les Enquêtes Démographiques et de Santé, signifie que les enfants morts-nés sont omis. De plus, un PAPS global peut masquer de nombreuses autres différences importantes entre ou à l'intérieur des pays. En plus des différences de statuts socio-économiques, s'ajoutent les différences entre les régions, les villes et les localités rurales, les accouchements à domicile versus les accouchements en institutions, les institutions publiques et les institutions privées, les médecins et les infirmiers ou les sages femmes, ainsi que les caractéristiques maternelles comme l'âge, la parité, l'éducation, et l'issue des naissances.


Figure 5. Proportion d’ccouchements en présence de professionnels de santé en 1996

Lors de la récente révision quinquennale du programme d'action pour la Conférence Internationale pour la Population et le Développement (United Nations 1999), des objectifs internationaux de développement ont été établis pour cet indicateur, qui sont, pour les pays avec des niveaux "élevés" de mortalité maternelle, 40% des accouchements avec assistance qualifiée d'ici 2005 et 60% en 2015. La figure 5 montre les niveaux de cet indicateur, ainsi exprimé par la proportion d’accouchements assistés par des professionnels de santé, pour un certain nombre de régions du monde en 1996 et met en évidence les objectifs à atteindre. Le choix de cet indicateur dit de référence a été motivé en partie par la difficulté reconnue de mesurer la mortalité maternelle, par la disponibilité immédiate de données sur le PAPS et enfin, par leur lien de causalité. La figure 5 en soi questionne ce lien, puisque plusieurs régions du monde ont déjà réalisés ou sont prêtes à atteindre ces objectifs et leur niveau estimé de mortalité maternelle reste tout de même élevé.

Ce type de relation peut être examiné plus en détails en employant des analyses bivariées et multivariées. Cela montre des aspects intrigants qui ont d'importantes implications au niveau de la politique et des programmes. Nous avons désagrégé les données de 50 pays en développement et avons gardé celles où la personne la plus qualifiée présente à l'accouchement était soit un médecin, soit une sage-femme, comme rapporté par les femmes. Certains pays avec des estimations de mortalité maternelle par modélisation soient inclus, mais les retirer a peu d'impact sur l'analyse désagrégée. Lorsque la proportion des accouchements assistés par médecins augmente, le niveau de mortalité maternelle diminue de manière exponentielle (figure 6).


Figure 6. Proportion d’accouchements avec présence de médecins rapporté au ratio de mortalité maternelle; 50 pays en développement, 1990

Si l'on examine les pays où moins de 15 % des accouchements se font avec l'assistance de médecins, il y a d'énormes variations qui vont depuis moins de 200 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes jusqu'à environ 1.500 pour 100.000.

Alternativement, si l'on regarde les pays où la mortalité maternelle a un taux de moins de 200, la proportion des accouchements assistés par médecins varie aussi de manière très importante de 15 à 90 %. En ce qui concerne les accouchements assistés par les sages-femmes, les situations sont moins contrastées (figure 7).

Si l'on se place dans une perspective de programme, une conclusion possible de ceci peut être que les pays doivent chercher à augmenter l'accessibilité aux médecins pour les accouchements plutôt qu'aux sages-femmes. Une autre conclusion pourrait être de considérer cette situation comme un artefact reflètant les problèmes intrinsèques de l'analyse de corrélation, les problèmes des confondantes et de fiabilité des données. Mais nos analyses multivariées montrent qu'une association se maintient entre les médecins et la mortalité maternelle après que l'on ait contrôlé différents facteurs comme le PNB, l’analphabétisme féminin, les soins prénatals, et la fertilité.


Figure 7. Proportion d’accouchements avec sages-femmes rapporté au ratio de mortalité maternelle; 50 pays en développement, 1990

On peut encore interpréter les figure 7 et figure 8 de la façon suivante. Le manque d'un lien évident entre la mortalité maternelle et la proportion d'accouchements avec sages-femmes pourrait tenir à la grande variabilité des compétences de celles qui ont cette étiquette professionnelle ainsi que les contraintes imposées par l’environnement dans lequel elles exercent leur métier, y compris l’impossibilité de référer les cas compliqués. Le seul fait d’avoir un pool plus important d’accoucheuses ne changera rien sauf si elles sont suffisamment qualifiées, si elles peuvent référer à d’autres professionnels si besoin et ont accès à un environnement adéquat. Le point majeure consiste dans le fait qu'un professionnel de santé n’est pas nécessairement un accoucheur qualifié et qu'un accoucheur qualifié n’est pas la même chose qu’une assistance qualifiée qui englobe à la fois les prestataires et l’environnement adéquat pour la prise en charge des cas normaux et/ou compliqués.

Cependant, notre analyse suggère aussi que le ratio médecins sur sages-femmes professionnelles est corrélé de manière puissante à la mortalité maternelle, ce qui semble renforcer l'importance du partenariat entre les différents prestataires de soins.

La figure 8 montre la proportion d'accouchements avec sages-femmes comparée à celle avec médecins et indique le niveau de mortalité maternelle de chaque pays représenté. Nous avons appelé ce nouvel indicateur le "Ratio de Partenariat" (Graham & Bell 2000b). Il consiste en deux chiffres mutuellement exclusifs: la proportion des accouchements assistés par un médecin et la proportion des accouchements assistés par une sage-femme, tel que (10, 55). L’un sur l’autre, ils définissent le Ratio de Partenariat (RP) et leur somme représente la proportion totale d'accouchements avec une assistance professionnelle. Le RP peut aussi être analysé selon des différentielles clés comme la région, le secteur privé/public, la parité, le niveau d’éducation des mères, et permettre ainsi de révéler d'importantes inégalités dans l'accès aux soins et l’utilisation de ceux-ci à l'accouchement. Nous reconnaissons le besoin à la fois d'éviter les interprétations simplistes de cette mesure et, pour de futurs travaux de développement, la nécessité d'inclure des études de cas de pays avec différents RP. Le Ratio de Partenariat a malgré tout l'énorme avantage de pouvoir être aisément déduit des données existantes, donnant ainsi aux pays un outil immédiat, et procure un aperçu sur les valeurs effectives des ratios médecins/ sages-femmes.


Figure 8. Proportion d’accouchements avec présence de sages-femmes et proportion d’accouchements avec médecins pour 50 pays en développement, 1990

Si l'objectif de 100 % des accouchements avec des professionnels de santé est accepté, de même que le besoin d'une assistance médicale dans 15 % environ des accouchements (ce qui l'estimation habituelle de la proportion de cas pour lesquels il existe des complications graves), un point optimum peut être calculé pour le ratio de partenariat (15/85). Les deux pays qui sont les plus proches de ce point dans la figure 8 sont le Sri Lanka et la Jamaïque. Ces pays sont souvent cités comme des "réussites" dans la réduction de la mortalité maternelle. L'ensemble des pays montrés dans la figure 8 qui ont des niveaux de mortalité maternelle très élevés (supérieur à 1000 décès pour 100.000 naissances vivantes) ont des Ratios de Partenariat inférieurs (dans les 2 proportions) que le RP (15/50), et certains de ces pays, comme le Népal, ont des ratios aussi bas que RP(6/2). On peut aussi constater que de nombreux pays en développement ayant des taux relativement bas de mortalité maternelle ont plus du tiers des accouchements qui se font avec l'assistance d'un médecin, et dans le cas de 3 pays d'Amérique Centrale, plus des deux tiers. Cependant, ce n'est pas une option réaliste ou imaginable pour la majorité des pays pauvres qui ont une mortalité maternelle élevée et où le Ratio de Partenariat entre les sages-femmes et les médecins doit être établi à un coût minimum. Dans ces pays, ceux qui ont déjà une proportion importante d'accouchements avec l'assistance de sages-femmes, comme le Sénégal, le progrès dans la réduction de la mortalité maternelle reposera plus vraisemblablement sur l'amélioration de l’environnement, et l'amélioration de l'accès aux médecins pour les femmes qui nécessitent des soins obstétricaux d'urgence. Le pas suivant dans cette forme d'analyse est de regarder plus en détail les pays qui se trouvent aux extrêmes en termes de Ratios de Partenariat, et d'identifier les obstacles ou les facteurs facilitant qui pourraient expliquer leur taux très élevé ou très bas de mortalité maternelle par rapport à ce qu'on aurait pu prévoir.

Bien que l'analyse par corrélation ne peut pas donner une réponse définitive à la question sur l’effet d’une assistance qualifiée à l'accouchement sur la réduction de la mortalité maternelle, elle suggère les mécanismes possibles qui, en se combinant, permettent d'expliquer comment l'assistance qualifiée peut être efficace au niveau individuel. Les diagrammes précédents sur le Ratio de Partenariat, semblent suggérer un effet seuil tel que le fait de garantir une assistance par un professionnel de santé pour tous les accouchements dans une population n’est peut-être pas, en soi, la voie la plus efficace, ni la plus efficiente, pour diminuer la mortalité maternelle à court terme. Cet argument, cependant, ne s'applique pas nécessairement à la morbidité maternelle, puisque les estimations décrites précédemment (tableau 2 et tableau 3) suggèrent que le rôle de prévention primaire de ces professionnels qualifiés peut être très significatif.

Il existe des populations dans lesquelles plus d'un quart des accouchements ont lieu sans la présence de professionnels de santé mais les niveaux de mortalité maternelle restent en dessous des 250 décès pour 100.000 naissances vivantes, comme au Pérou, en Tunisie, en Egypte et en Namibie. A l'opposé, il existe d'autres pays où près de la moitié des accouchements sont réalisés avec des professionnels de santé mais où la mortalité maternelle reste élevée, au-dessus de 500 décès pour 100.000 naissances vivantes, comme au Malawi, au Ghana, en Bolivie et en Zambie. Les mots clés sont, ici, accès et qualité.

Ainsi, ces pays avec une mortalité maternelle inférieure à celle attendue sont peut-être parvenus à ce niveau non en assurant pour tous les accouchements une assistance qualifiée mais plutôt en permettant aux femmes qui ont besoin de soins d'urgence de les recevoir. A l'inverse, des pays avec une mortalité plus élevée qu'attendue peuvent avoir des professionnels de santé sans qu'ils puissent disposer d'un environnement adéquat fonctionnel et/ou des professionnels qui, en fait, ne sont pas qualifiés.

Nous ne voulons pas suggérer par cette réflexion que l’assistance qualifiée à tous les accouchements n'est pas un objectif, mais nous devons prendre en compte les questions qui émergent pour définir les étapes intermédiaires les plus efficaces et efficientes pour y arriver. L'accouchement est indéniablement un processus physiologique normal mais aussi la cause d'un certain nombre de tragédies. Beaucoup de femmes dans les pays en développement continueront à accoucher sans assistance qualifiée dans un futur prévisible. Un impact sur la mortalité peut cependant être possible en améliorant les mécanismes de référence. Les situations dans lesquelles l'assistance qualifiée n'est pas corrélée négativement avec la mortalité maternelle soulèvent des questions importantes à propos de la qualité des soins, et nous ramènent à la question des définitions. Une assistance qualifiée signifie un personnel compétent ET un environnement adéquat. Le partenariat entre le personnel, et particulièrement entre sages-femmes et médecins, est d’une importance cruciale afin que leurs différentes compétences puissent être utilisées de façon appropriée pour couvrir les différents besoins des femmes au moment de l’accouchement. Le manque d'une collaboration de ce genre a été historiquement un obstacle au progrès dans les pays développés (Loudon 1992a) et des éléments de cette compétition sont encore présents aujourd'hui. Cette leçon devrait pouvoir s’appliquer aux pays dans lesquels la mortalité maternelle reste un défi à relever.