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View the documentIntroducción
View the documentOrganización privada lucrativa y privada no lucrativa
Open this folder and view contentsUna participación considerable y creciente en el mercado
View the documentAcceso, calidad, eficacia y eficiencia
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Resumen

Existe una serie de supuestos más o menos explícitos que forman una base aparentemente “racional” en apoyo a las demandas para complementar o sustituir la prestación de atención a la salud materna por parte del gobierno con servicios proporcionados por el sector “privado lucrativo” (SPL) y por las “organizaciones no-gubernamentales privadas no lucrativas” (ONG-PNL). Este artículo examina las evidencia en la que se basan dichos supuestos.

El primer supuesto mantiene que el sector privado capta una proporción considerable y cada vez mayor del mercado de prestación de servicios de atención a la salud materna. Con la excepción notable de China, las ONG-PNL tienen un papel importante en la atención a la salud en general. La prestación de estos servicios de salud reproductiva es variable. Para muchas poblaciones, especialmente en zonas rurales, las organizaciones PNL son las principales proveedoras, si no las únicas, de atención a la salud reproductiva. En las zonas urbanas, las ONG-PNL suelen compartir el trabajo con el sector PL y los servicios gubernamentales. Las organizaciones PNL parecen desempeñar un papel importante en la difusión y adopción del control de la fecundidad. Las ONG-PNL prestan una amplia gama de servicios y sus estrategias de intervención adoptan múltiples formas. Las que prestan asistencia a la salud desde el sector PL son también una fuente importante de atención ambulatoria en todo el tercer mundo. En la mayoría de los países en desarrollo, es notoria la falta de regulación para la práctica privada.

El segundo supuesto aduce que el sector privado presta una atención con mayor calidad y eficiencia. Es difícil encontrar pruebas relevantes sobre las diferencias en la calidad de la atención y en otros determinantes del comportamiento de las personas que recurren a servicios de salud. La creencia popular da por sentado que las pacientes prefieren a los proveedores del sector privado en casos de problemas de salud reproductiva, ya que se supone que éstos prestan servicios de mayor calidad. Quizás su ventaja comparativa más visible sea su trato amigable con el cliente. La demanda inducida por la oferta ha dado lugar a un problema de iatrogénesis, ejemplificado con la epidemia de operaciones cesáreas. Al problema del exceso de intervenciones hay que añadir la tendencia del sector PL a especializarse y a ofrecer sólo una parte de los paquetes de salud reproductiva. La falta de integración conduce de forma automática a una asistencia por debajo de lo óptimo.

La pretensión de una mayor eficiencia no está basada en evidencia empírica. Con frecuencia se refiere a una mayor eficiencia por unidad de producción y no por unidad de resultado. En ocasiones se llega a tener la impresión de que la eficiencia está definida, no en términos de la obtención de más valor por el dinero invertido, sino en la posibilidad de organizar un servicio basado en la recuperación de costos.

Obviamente, los recursos tienen mucho que ver con los resultados. Un servicio público con poco financiamiento, sin fármacos, equipo, ni personal debidamente preparado o pagado, no prestará un servicio tan bueno como el servicio privado bien financiado. Si los recursos son adecuados y la gama de servicios es amplia, la comparación de la calidad y la eficiencia dependerá de la productividad (visible) y amabilidad del personal, así como de la justificación de la atención (menos evidente, por lo menos para el paciente). Hay una parte de la evidencia presentada que justifica una afirmación cauta de que el sector PL puede ser menos eficiente que los proveedores públicos o las ONG-PNL, en el sentido de que pueden traspasar al cliente la responsabilidad de los riesgos y las consecuencias de su ineficiencia. Por otro lado, la evidencia tampoco permite llegar a conclusiones sobre la eficiencia de los proveedores de las ONG-PNL.

El tercer supuesto afirma que, al asegurar que los servicios sean asimilados, las organizaciones SPL y PNL complementan los servicios gubernamentales y aseguran una distribución más amplia y equitativa de los servicios asimilados. De hecho, el sector privado contribuiría más a la equidad en situaciones en las que el sector público actuaría como el primer promotor y eligiría su propio nivel de inversión en el sector salud. El sector privado observaría entonces el nivel de inversión pública e invertiría para cubrir la demanda residual. Esto, a su vez, permitiría al sector público optimizar sus limitados recursos, sin dejar de cumplir con su responsabilidad política de prestar atención a la población. Pero las pruebas empíricas sugieren un escenario de sustitución más que de complementación. En el mejor de los casos, esto significa llenar el vacío dejado por servicios públicos que han fallado. Con frecuencia, sin embargo, esto se convierte en una situación de competencia y depredación.

No existen recomendaciones globales. Cuando el peso de la historia y la percepción pública del fracaso del gobierno es tan fuerte que resulta improbable que los servicios públicos puedan recuperarse, una solución en la que las organizaciones PNL – o incluso SPL- presten atención reproductiva puede resultar seductora. Sin embargo, la evidencia fragmentaria muestra que las recomendaciones generalizadas son inadecuadas. El problema consiste en especificar las condiciones bajo las cuales esto puede llevarse a cabo sin una pérdida de calidad, eficiencia o equidad. En este contexto, en este artículo se analizan seis cuestiones que requieren la atención de los tomadores de decisiones.

El problema más acuciante es la falta de regulación sobre la prestación de servicios por parte del sector privado. Los clientes no están protegidos contra las consecuencias de la asimetría de información a la que se enfrentan y que tiene consecuencias tanto de salud como financieras. Como lo ha demostrado la reciente evolución de varios países de ingresos medios, quizá la manera más eficaz de ayudar al Estado a regular el sector privado sea incrementando la presión por parte de la sociedad civil. Desde el punto de vista de la salud pública, la privatización sólo tiene sentido si el Estado y la sociedad civil son lo bastante fuertes.