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Acceso, calidad, eficacia y eficiencia

Por muy sorprendente que parezca, resulta difícil obtener datos pertinentes sobre las diferencias en la calidad de la atención y en otros factores determinantes de la conducta de búsqueda de servicios de salud, y mucho más en el caso de la salud reproductiva, diferenciada en los tres segmentos aquí considerados.

Dos determinantes importantes de la elección del tratamiento son los costos de las distintas alternativas de atención a la salud (Young 1980) y la distancia entre el paciente y el proveedor de dicha atención. Pero al margen de la distancia, los jefes de familia en África o en Asia eligen a su proveedor sobre la base de la naturaleza del problema de salud y de las expectativas de calidad de la atención (Stock 1983, Colson 1971). Con frecuencia, estas razones compensan el efecto de la distancia. El sentido común da por sentado que las pacientes preferirían proveedores privados para los problemas de salud reproductiva, ya que se supone que éstos prestan una atención de mejor calidad. Esta sección evalúa la evidencia existente y fragmentaria sobre la preferencia por la atención privada.

En las zonas urbanas se suele elegir una atención a la salud privada por motivos que tienen que ver con el acceso y la conveniencia. En Tailandia, por ejemplo, el horario de atención al público es una de las principales razones por las que las pacientes eligen la práctica privada para recibir atención ambulatoria. En la Malasia rural, las clínicas privadas son más accesibles en términos de sus horarios de atención y de sus programaciones clínicas. Cuando están abiertas al público, todos los servicios están disponibles, mientras que en el sector público algunos servicios, como la atención prenatal, sólo están disponibles ciertos días de la semana (Aljunid & Zwi 1997). En México, el 32% de las mujeres que eligen el sector privado para la atención prenatal lo hace en función de razones de acceso físico, así como por razones económicas y de organización (Ramirez et al. 1997). En las zonas urbanas, los proveedores privados pueden estar mejor distribuidos que los proveedores de servicios públicos, tal como ocurre en Dar Es Salaam, donde éstos son más accesibles desde el punto de vista geográfico para la mayoría de las personas (Wyss et al. 1996). En Egipto, aunque existen 3,700 puestos estatales de planificiación familiar, el 63% de las mujeres prefiere servicios privados, porque los considera más accesibles, tanto física como psicológicamente (Amin & Lloyd 1998). Esta mayor disponibilidad física de los servicios privados puede, a veces, obedecer a motivos políticos, dado que con ello se crea un nicho que es entonces ocupado por el sector privado, como ocurrió en Sudáfrica en los años 80 (Frame et al. 1991, Ferrinho et al. 1990, Ferrinho 1995).

Quizás la ventaja comparativa más visible de las organizaciones PL y PNL sea su amabilidad con los clientes. En Alexandra, Sudáfrica, el personal de una clínica universitaria PNL tenía que colocarse gafetes con sus nombres cuando estaba de servicio, para asegurar una mejor relación con los pacientes (Ferrinho 1995). En Tailandia, los pacientes casi siempre conocen el nombre de su médico privado, comparado con sólo la mitad de los pacientes de los médicos en clínicas públicas. Cuando los pacientes se sienten tratados como un cliente y no como un número, suponen que esto se traduce en una mejor calidad clínica. Esta última, por supuesto, es presa de la asimetría en la información.

La demanda inducida por la oferta ha dado lugar a un problema de iatrogénesis, que pocas veces se menciona. El asunto de una demanda inducida por la oferta – ejemplificada por la epidemia de cesáreas mencionada anteriormente – es una de las razones a priori para cuestionar la supuesta mejor calidad del sector privado, especialmente en el caso de los proveedores PL. Es muy probable de que la iatrogénesis sea una consecuencia real. La epidemia de operaciones cesáreas en Brasil es responsable de un porcentaje nada insignificante de la morbilidad y mortalidad maternas (Cecatti, comunicación personal, mayo 2000).

La sobre-intervención se refuerza por la tendencia de las organizaciones PL a especializarse y prestar sólo parte de los paquetes de salud reproductiva. Esto constituye una segunda razón para cuestionar la pretendida mejor calidad del sector privado. La falta de integración conduce automáticamente a cuidados inferiores a los óptimos, como ocurre en Brasil, donde la separación entre el control de la fecundidad y la atención a la salud para mujeres pobres conduce a una pérdida completa de control y al uso incorrecto de los anticonceptivos orales, lo que deriva en embarazos no deseados, abortos ilegales y esterilizaciones quirúrgicas clandestinas (Giffin 1994).

Puede ser que la calidad de la infraestructura sea mejor en el sector privado que en el público. En tres distritos de Tanzania, por ejemplo, “la calidad [de la infraestructura] era regular en los dispensarios voluntarios y privados, pero solía ser pobre en los públicos”. Los dispensarios privados también empleaban más médicos que las organizaciones PNL y los sectores públicos (Ahmed et al. 1996). Pero esto no significa que todo lo que no sea público se traduzca siempre en una mejor calidad clínica, incluso si se hace caso omiso de la sobre-medicación y la iatrogénesis.

La atención en una gran proporción de las consultas a PNL era potencialmente peligrosa o quedaba fuera de las prácticas clínicas establecidas. Un estudio en Dar Es Salaam, Tanzania, sugirió que, en comparación con los proveedores gubernamentales, las organizaciones PNL tenían un mejor desempeño clínico, mejores relaciones interpersonales y obtenían una mayor satisfacción general por parte de los usuarios. A pesar de este mejor desempeño, la atención en un gran porcentaje de las consultas a organizaciones PNL era potencialmente peligrosa o fuera de la práctica clínica establecida (Kanji et al. 1995). En la Nigeria urbana los servicios curativos y preventivos para el tratamiento de ETS proporcionados por los sectores de salud formal e informalestaban por debajo de los estándares establecidos. El sector informal (curanderos tradicionales y distribuidores de medicinas de patente) era especialmente problemático, ya que muchos de los médicos en este sector proveían tratamientos para ETS y servicios preventivos inapropiados. En contraste, el sector formal (médicos privados y públicos, farmacéuticos y técnicos de laboratorio) proporcionaba tratamientos adecuados para ETS, pero mostraba considerables deficiencias en varias áreas. Particularmente, el sector privado y los médicos públicos carecían de herramientas de diagnóstico apropiadas. Muchos de estos médicos tampoco estaban familiarizados con los protocolos de tratamiento apropiados, no incluían la asesoría ni el seguimiento del contacto en sus procedimientos de atención y carecían de canales de referencia adecuados para sus pacientes (Okonofua et al. 1999). En Alexandra, Sudáfrica, muchas de las mujeres que acudían a recibir atención prenatal en ONG-PNL que proveían una gama completa de atención primaria a la salud ya habían acudido con médicos generales para recibir servicios privados pagados en efectivo. La mayoría de estos médicos no indicó ninguna prueba de laboratorio de detección prenatal. Mantenían a las pacientes como clientes prenatales, solamente para referirlas más adelante, cerca del término, a la unidad de partos de la organización PNL local, sin ninguna nota de referencia (Frame et al. 1991, Ferrinho 1995). Este tipo de comportamiento depredador por parte de la práctica privada lucrativa tampoco conduce a las pretensiones de eficiencia (Ferrinho 1995). Otros datos procedentes de Sudáfrica sugieren que los médicos generales de la práctica privada lucrativa que ofrecían atención médica para ETS lo hacían con estándares bajos de atención. Las ETS constituyeron una razón común para la prestación de atención curativa aguda, pero su manejo era sobre todo sindromático, los recursos de diagnóstico disponibles se usaban muy poco y las terapias seleccionadas no eran las más correctas considerando el perfil epidemiológico local (Frame et al. 1991, Coetzee et al. 1994, Ferrinho 1995, Schneider et al. 1999). En el sector público de la Malasia rural, las nuevas clientes de los servicios de planificación familiar eran sometidas a un examen físico y un exsudado cervical, y recibían asesoría anticonceptiva. Sólo se administró anticonceptivos orales a las mujeres menores de 35 años y se vigiló su presión arterial durante el periodo de seguimiento. En el sector privado no se realizaba por lo general ningún reconocimiento a las clientes nuevas, y sólo se les practicaba un exsudado cervical si las pacientes lo solicitaban. Las mujeres que tomaban anticonceptivos orales podían comprarlos sin acudir a un médico. Aunque las organizaciones privadas trataban las ETS, no estaban equipadas para hacer frente a un choque anafiláctico como reacción a la administración de antibióticos (Aljunid & Zwi 1997).

La pretensión de una mayor eficiencia no se basa en evidencia empírica. Con frecuencia, esta pretensión se refiere a una mayor eficiencia por unidad de salida, no por unidad de resultado. Por ejemplo, en los hospitales contratados en Sudáfrica los gastos de producción para las cesáreas y los partos normales son menores que en los hospitales del sector público del distrito, pero esto se asocia con una mayor mortalidad perinatal y un mayor número de factores evitables en los primeros que en los segundos (Broomberg et al. 1997). En ocasiones uno tiene la clara impresión de que la eficiencia no se define en términos de la obtención de más valor por el dinero, sino en la posibilidad de organizar un servicio con base en la recuperación de costos. Por ejemplo, según Potts & Walsh, “las organizaciones como la FEMAP en México y Marie Stopes Internacional en Asia, África y Latinoamérica están desarrollando unas clínicas para la atención completa de la planificación familiar y la salud materno-infantil, cuyos gastos de operación pueden recuperarse total o parcialmente mediante cuotas de los usuarios. Tales clínicas siguen precisando de capital para cubrir los gastos de arranque, pero tiene un gran potencial, y las agencias de financiamiento no gubernamentales e internacionales deberían explorar la posibilidad de prestar el capital necesario como una forma costo-efectiva de cumplir con la misión gubernamental de proporcionar servicios a los pobres” (Potts & Walsh 1999). Además del hecho de que esta afirmación “necesita ser explorada todavía” [en tres distritos de Tanzania, por ejemplo, los dispensarios PL trataban a menos pacientes ambulatorios que los dispensarios públicos y PNL a pesar de que su equipamiento era superior (Ahmed et al. 1996)], esto define el costo-efectividad en términos de transferir la carga al cliente.

Es obvio que los recursos hacen una gran diferencia. Un servicio público sin fondos suficientes, sin fármacos, equipamiento ni personal debidamente capacitado o pagado no prestará tan buen servicio como lo hará uno privado con suficiente capital. En Bolivia, los inyectables sólo están disponibles en el sector privado y resulta difícil tener acceso a una ligadura de trompas en el sector público, lo que obviamente aparta a la gente de las instalaciones públicas (WHO 1998).

Si los recursos son adecuados y el rango de servicios completo, la comparación de calidad y eficiencia dependerá de la productividad (visible) y el trato cordial del personal hacia el paciente, así como de la justificación para el tratamiento (que resulta invisible, al menos para el paciente). Algunas de las evidencias presentadas anteriormente justifican una afirmación cautelosa de que los proveedores PL pueden ser menos eficientes que los PNL o los públicos, ya que los primeros pueden transferir el riesgo y las consecuencias de su ineficiencia al cliente. Por otro lado, la evidencia no permite ninguna conclusión sobre la eficiencia de los proveedores PNL. Pero no es la naturaleza pública o privada de la prestación del servicio lo que hace la diferencia en calidad y eficiencia.

La suposición de la “complementareidad”: cierre de brechas, ocupacón de nichos y depredación.

El tercer suspuesto subyacente a las demandas de privatización es que, al asegurar la asimilación de servicios, las organizaciones PL y PNL complementan los servicios gubernamentales y aseguran una distribución más completa y equitativa de la prestación de servicios.

La palabra complementariedad es muy seductora. El sector privado ciertamente contribuiría más a la equidad en situaciones donde los sectores público y privado fuesen complementarios. El sector público actuaría como el promotor, eligiendo su nivel de inversión en el sector salud. El sector privado observaría entonces el nivel de la inversión pública e invertiría para cubrir la demanda residual. Esto, a su vez, permitiría al sector público optimizar sus limitados recursos, al tiempo que cumpliría con su responsabilidad política de proveer atención a su población (Hanson & Berman 1998). Tal paraíso para el planificador supone la existencia de un sector privado racional, sabio y con buenas intenciones que adoptara la agenda pública como la suya propia. Esto ignora la lógica institucional y los conflictos de intereses.

Los evidencia empíricos sugiere un escenario de sustitución más que de complementariedad (Hanson & Berman 1998). En el mejor de los casos, esto significa llenar el vacío dejado por unos servicios públicos que han fracasado. En Sudáfrica, por ejemplo, la práctica privada pagada al contado y los servicios PNL suelen surgir en áreas de abandono estatal, preponderantemente en los enormes asentamientos irregulares de rápido crecimiento alrededor de las zonas urbanas (Ferrinho 1995) en los que muchas veces llegaron a ser los únicos proveedores de atención a la salud reproductiva. Sin embargo, esta situación se convierte a menudo en una realidad de competencia y depredación.

Un sistema de atención a la salud de dos categorías está surgiendo. Esto es cierto en algunos países africanos, como por ejemplo Tanzania, donde la atención privada es para los ricos y los servicios públicos, para los pobres (Wyss et al. 1996). Los pobres son más sensibles a los precios que los ricos (Gertler et al. 1987). Nada de esto sería tan malo si permitiera al Estado redirigir sus recursos, de forma que los menos favorecidos pudieran entonces recibir una buena atención a la salud a un precio accesible. Pero en la realidad esto ocurre sólo en muy raras ocasiones. La calidad de los servicios públicos no mejora fácilmente, y el precio de la atención a la salud en las instalaciones públicas no es tan bajo como para compensar las diferencias que se perciben en la calidad.

A pesar de que en algunos países como Kenia (Mbugua et al. 1995) y Sudáfrica (Ferrinho 1995) los servicios prenatales y de planificación familiar están exentos del pago de impuestos, las reformas han introducido de forma casi sistemática cuotas de usuario para muchos servicios de salud, incluyendo la salud reproductiva. Se sabe que las cuotas de usuario pueden obligar a los usuarios de bajos ingresos a abandonar el sistema público de atención a la salud e incluso el sistema moderno de atención a la salud (Yoder 1989). Por ejemplo, en Tanzania (Demographic and Health Survey 1991 & 1996) y Kenia (Mbugua et al. 1995), los partos en los centros de salud disminuyeron por lo menos un 12% después de la adopcón de una serie de medidas para que los costos se compartan. Estas cuotas, y la mayoría de las cuotas informales exigidas por los trabajadores de la salud por la atención al parto, como en Uganda (Asiimwe et al. 1997), hacen que desaparezca la mayor ventaja comparativa percibida en los servicios públicos, o sea, su bajo precio. Una consecuencia de esto es que muchas pacientes deciden cambiar a la auto-medicación comercial. En Gaza, los problemas de salud reproductiva (la infertilidad, los problemas urogenitales y la anticoncepción) constituyen la tercera razón más común (la primera para las mujeres) para la compra de fármacos en farmacias privadas (Beckerleg et al. 1999). En algunos países africanos y asiáticos, la compra sin receta de fármacos para las ETS en las farmacias privadas es bastante común (Kloos et al. 1988, Crabbe et al. 1998, Okonofua et al. 1999, Phalla et al. 1998).

Algunos ven en las dificultades para tener acceso al sector público el estímulo necesario para asegurar una mayor participación del sector PL en la atención a la salud reproductiva. Se dice, por ejemplo, que el fomento de los servicios comerciales de planificación familiar para las personas que pueden pagarlos es una forma de mejorar los servicios para las que no los pueden pagar, ya que ello libera recursos públicos que pueden usarse de manera más eficaz para servir a clientes de menores ingresos (Anonymous 1994). Desgraciadamente, no existe evidencia sólida de que esto esté ocurriendo, y ciertamente menos en ausencia de una política proactiva.