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close this book16. Faut-il privatiser la santé reproductive? Beaucoup de slogans mais peu d'arguments
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View the documentRésumé
View the documentIntroduction
View the documentSecteur privé à but lucratif et secteur privé à but non-lucratif
Open this folder and view contentsUne part importante et croissante du marché
View the documentL’accessibilité, la qualité, l’efficacité et l’efficience
View the documentLa privatisation liée à des conditions
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Résumé

On dispose d’un certain nombre d’éléments plus ou moins explicites pour étayer ce qui apparaît comme une base rationnelle pour compléter ou remplacer l’offre de soins maternels des services publics par celle de services privés à but lucratif (OPL) ou de services privés à but non lucratif (OPNL). Cet article examine l’évidence scientifique sur laquelle ces éléments sont basés.

La première supposition part du principe que les services privés se sont emparés d'une part significative et croissante du marché des services de soins de santé maternelle. A l'exception notable de la Chine, les ONG - OPNL jouent un rôle important dans l’offre de soins de santé en général. Ces services comprennent également, à divers degrés, des services de santé reproductive. Pour de nombreuses populations, particulièrement dans les zones rurales, ces OPNL sont les principaux - si pas les seuls prestataires - de services de santé reproductive. Dans les zones urbaines, les ONG-OPNL partagent habituellement le travail avec les prestataires OPL et les services publics. Les OPNL semblent avoir un rôle important dans la diffusion et l'adoption de méthodes de contraception. Les OPNL-ONG offrent une gamme étendue de services et leurs stratégies d'interventions prennent différentes formes. Les prestataires des OPL sont également une source majeure de soins ambulatoires dans les pays en développement. Dans la plupart de ces pays l'établissement des cabinets privés n'est pas réglementé.

Selon la deuxième hypothèse les OPL/OPNL-NGO sont supposées fournir à leurs clients une meilleure qualité et une plus grande efficacité. Les preuves relatives aux différences de qualité et aux autres facteurs déterminant l’utilisation des services sont difficiles à obtenir. Il est communément admis que les patients préfèrent les prestataires privés pour leurs problèmes de santé reproductive parce qu'ils sont supposés offrir des soins de meilleure qualité. Leur avantage comparatif le plus visible est peut-être leur attitude conviviale vis-à-vis du patient. La demande induite par l'offre a résulté en un problème de iatrogénèse illustré par l'épidémie de césariennes. Un excès d'interventions est renforcé par la tendance des prestataires OPL à se spécialiser et à dispenser seulement une partie du paquet de soins en santé reproductive. Le manque d'intégration mène automatiquement à des soins de moindre qualité.

La prétention que le secteur des OPL a une plus grande efficience n'est pas fondée sur des preuves empiriques. Cette revendication réfère souvent à une efficience plus grande par unité de production plutôt que par unité de résultat. On a parfois vraiment l'impression que l'efficience est définie non en termes "d'en avoir plus pour son argent", mais plutôt en termes de possibilité de faire fonctionner un service sur base du recouvrement des coûts.

Il est clair que les ressources font une différence. Un service public sous-financé, sans médicaments ni équipement et sans un personnel compétent, et en plus mal payé, ne va pas rendre un service comparable à celui d’un prestataire privé qui dispose de moyens adéquats. Si les ressources sont présentes et la gamme de services est complète, la qualité et l'efficience vont dépendre de la productivité (visible) et de l'attitude conviviale du personnel vis-à-vis du patient et de la justification des soins (moins visible, du moins pour le patient). Une partie des arguments présentés dans cet article justifie l'affirmation prudente selon laquelle les OPL sont peut-être moins efficientes que les OPNL ou les services publics, dans la mesure où elles peuvent transférer le risque et les conséquences de leur inefficience sur le client. D'autre part, nos arguments ne permettent pas de tirer des conclusions par rapport à l'efficience des OPNL.

La troisième hypothèse part du principe qu'en offrant des soins de santé, les OPL et OPNL complètent les services publics et assurent une distribution plus globale et équitable de l'utilisation des services de santé. Le secteur privé pourrait effectivement contribuer à l'équité dans les situations où le secteur public agirait le premier et choisirait son niveau d'investissement dans le secteur de la santé. Le secteur privé observerait alors ce niveau d'investissement public et ferait ses propres investissements afin de couvrir la demande résiduelle. Ceci permettrait au secteur public à son tour de déployer ses ressources limitées au maximum, et en même temps de faire face à ses responsabilités politiques en matière d'offre de soins à sa population. Les observations factuelles suggèrent un scénario de substitution plutôt que de complémentarité. Dans le meilleur des cas, il s'agit de remplir le trou laissé par l'échec des services publics. Cependant, bien souvent la réalité est faite de compétition entre services et de ‘vol de clientèle’.

Il n’y a pas de recommandations générales. Une solution séduisante pourrait être de dispenser les soins de santé reproductive à travers les OPNL - ou même par des OPL - quand le poids de l'histoire et la perception publique de l'échec du gouvernement pèse tellement lourd que le redressement des services publics devient très improbable. Cependant, les preuves fragmentaires montrent que les recommandations générales ne conviennent pas. Le problème est de définir les conditions sous lesquelles cela peut se faire sans perte de qualité, d'efficience et d'équité. Dans ce contexte, six points de discussion sont repris dans cet article.

Le problème principal est le manque d'une réglementation dans le secteur des services de soins par les prestataires privés. Les clients ne sont pas protégés contre les conséquences de l'asymétrie de l'information auxquelles ils sont confrontés - avec des conséquences sur le plan de la santé et sur le plan financier. Comme l'évolution récente dans un nombre de pays à revenus moyens l'a démontré, peut-être la façon la plus efficace d'aider l'état à réglementer le secteur privé est d'augmenter la pression de la société civile. D'un point de vue santé publique, la privatisation n'a de sens que si l'état et la société civile sont assez forts.