La privatisation liée à des conditions

Pas de recommandations générales. Une solution facile pourrait être de dispenser les soins de santé reproductive à travers les OPNL ou même par des services privés lucratifs. C’est le cas quand le poids de l’histoire et la perception par le public de l’échec du gouvernement pèse tellement lourd que le redressement des services publics devient très improbable. Une chose ressort des preuves fragmentaires, les recommandations générales ne conviennent pas. Il y a des arguments en faveur du secteur privé là où il se met au service de l’intérêt public et permet la réallocation des maigres ressources. Quand ces conditions ne sont pas présentes, appuyer cette stratégie n’est pas rationnel. Le secteur privé ne doit pas être soutenu juste parce que c’est une option à la mode dans les clubs d’expats internationaux du développement. L’appui, mais également le simple contrôle, entraîne des coûts pour la machine administrative du secteur public. Les coûts des “nouvelles” responsabilités de l’état doivent être compensées par des économies provenant de gains obtenus par une amélioration de l’efficience (Brugha et al. 1999, McPake & Hongoro 1995). Bref, l’appui du secteur privé doit être assujetti à certaines conditions.

Conditions. Si on veut être sûr que le secteur privé en fait ne détourne pas les ressources du secteur public, une exigence minimum est de s’assurer qu’il existe des conditions préalables pour l’infrastructure (McPake & Hongoro 1995), que ce secteur offre des interventions coût-efficience (Potts & Walsh 1999), qu’il y ait un accès adéquat aux médicaments et aux examens paracliniques d’aide au diagnostic (Brugha et al. 1999) et que les systèmes d’information permettent de faire le suivi des obligations contractuelles (McPake & Hongoro 1995). On doit préférer des prestataires privés ayant des antécédents de gestion efficiente des ressources et qui peuvent de façon professionnelle fournir rapidement les données nécessaires sur le marche de service et les données financières (Potts & Walsh 1999). Il y a également des considérations stratégiques. Les gouvernements doivent se méfier des prestataires privés contractuels qui prendront une position de pouvoir dans les négociations, s’il n’y a pas de concurrents sérieux et si le gouvernement n’est pas à même d’offrir un service alternatif.

Le problème est de définir les conditions sous lesquelles cela peut se faire sans perte de qualité, d’efficience et d’équité. Dans ce contexte six points doivent être pris en considération.

1. On doit trouver une manière d’encourager les OPL et/ou les OPNL à fournir une gamme complète de services prioritaires, de préférence de manière intégrée. Etant donné l’habitude des OPL et des OPNL à offrir des services spécialisés ou des services spécifique à un créneau, et un manque d’autorité des Ministères de la Santé dans de nombreux pays, ceci n’est pas une tâche facile.

2. Nous devons trouver une façon d’assurer l’accessibilité pour ceux qui en ont besoin, y compris les pauvres. Beaucoup craignent que ceci se passe dans un système à deux vitesses avec une qualité de soins perçue différemment pour les riches et pour les pauvres.

3. L’adhérence aux standards de qualité doit être assurée, y compris les mécanismes évitant la sur médication et les effets iatrogènes.

4. Les conflits d’intérêts, particulièrement dans des situations où un secteur dépend d’un autre pour certaines de ses ressources, doivent être reconnus et abordés de manière explicite

5. Tous les efforts doivent être entrepris afin de créer des mécanismes pour rendre des comptes multiples et indépendants. Des pénalités doivent être établies en cas de non-satisfaction aux obligations contractuelles, en utilisant les mécanismes créés pour rendre ces personnes redevables devant les conseils et associations professionnelles et le public.

6. L’effort d’investissement dans le secteur privé est de réinvestir les gains de la complémentarité. Que ceci se passe dans la pratique n’est que spéculation: cela n’a pas été prouvé. On pourrait s’attendre à ce qu’un gouvernement s’assure que les preuves des bénéfices réels puissent être documentées. Ceci n’est pas facile, et le paradoxe est que précisément les pays dans lesquels les services publics ne fonctionnent pas bien, et qui donc sont les premiers candidats pour transférer une partie des services vers les OPNL ou OPL sont justement ceux dans lesquels l’administration publique les ressources pour la recherche et les compétences sont les pires pour s’assurer que la population bénéficie réellement du transfert.

Les gouvernements ont un certain nombre d’outils de réglementation à leur disposition qu’ils peuvent utiliser de façon plus efficace. Ceci inclut l’accréditation, des tests indépendants d’assurance de qualité, mais également le pouvoir de réglementer les paiements et les subventions et d’introduire des taxes et impôts indirects. Une bonne législation n’est pas suffisante. L’état doit avoir le pouvoir de la faire respecter. En Inde, par exemple, les cabinets privés et les équipes mobiles faisaient la promotion de l’identification prénatale du sexe de l’enfant en l’annonçant dans les journaux locaux, malgré l’interdiction par le gouvernement de cette pratique (Nations Unies 1998). Il y a des expériences qui montrent que les plans de financement permettent que le secteur privé ait un rôle complémentaire à celui de l’état (Potts & Walsh 1999).

Contre pouvoir. Durant les dix dernières années, l’intérêt pour le secteur privé a gagné du terrain sur base de rhétorique et de voeux pieux. Néanmoins le fait est là. Actuellement, le problème principal est que le secteur privé se développe sans contrôle ni supervision. Les clients ne sont pas protégés contre les conséquences de l’asymétrie de l’information auxquelles ils sont confrontés - conséquences sur le plan de la santé et sur le plan financier. L’état ne peut ou ne veut pas tirer avantage de la «complémentarité» pour réallouer ses ressources vers ceux qui en ont le plus besoin. Réglementer est plus facile à dire qu’à faire. L’évolution récente dans nombre de pays à revenus moyens comme la Thaïlande (National Forum on Health Care Reform 2000) - et comme on l’a vu dans l’histoire du mouvement des travailleurs en Europe - indique que peut-être la façon la plus efficace d’aider l’état à réglementer le secteur privé est d’augmenter la pression de la société civile. D’un point de vue santé publique, la privatisation n’a de sens que si l’état et la société civile sont assez forts.