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close this book16. ¿Hay argumentos para la privatización de la salud reproductiva? Evidencia parchada y buenos deseos
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View the documentResumen
View the documentIntroducción
View the documentOrganización privada lucrativa y privada no lucrativa
Open this folder and view contentsUna participación considerable y creciente en el mercado
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Privatización con condicionamientos

No hay recomendaciones generales. Una solución obvia puede ser la prestación de atención reproductiva mediante organizaciones PNL – o incluso PL - cuando el peso de la historia y la percepción pública de los fracasos gubernamentales es tan fuerte que la recuperación de los servicios públicos parece poco probable. Sin embargo, una conclusión que surge de la evidencia fragmentaria es que las recomendaciones generales no son apropiadas. Existen argumentos para respaldar al sector privado cuando éste sirve al interés público y permite redireccionar los recursos limitados. Si ese no es el caso, no hay razón para respaldarlo. No se debe apoyar al sector privado sólo porque se trata de una opción de moda entre los círculos de desarrollo internacionales. El apoyo, pero también el mero control, conlleva gastos para la maquinaria administrativa del sector público. Los costos de las “nuevas” responsabilidades estatales deben compensarse con los ahorros que se obtienen de las ganancias procedentes del mejoramiento de la eficiencia (Brugha et al. 1999, Mcpake & Hongoro 1995). En resumen, el apoyo al sector privado debe ser condicionado.

Condiciones. Si se desea asegurar que el sector privado no absorba de hecho los recursos destinados al sector público, lo mínimo que habría que hacer es asegurarse de que el primero satisfaga ciertas condiciones previas de infraestructura (Mcpake & Hongoro 1995), que proporcione intervenciones costo-efectivas (Potts & Walsh 1999), que tenga un acceso adecuado a los fármacos y las facilidades de diagnóstico (Brugha et al. 1999), y que sus sistemas de información sean adecuados para vigilar las obligaciones contractuales (Mcpake & Hongoro 1995). Se debe dar preferencia a los proveedores privados con un historial de manejo eficiente de recursos y de registro y seguimiento eficiente y profesional de datos y finanzas (Potts & Walsh 1999). También hay consideraciones estratégicas. Los gobiernos deberían mantener una reserva en contra de aquellas organizaciones privadas contratadas que logren posiciones de negociación poderosas, sobre todo cuando no existen competidores viables y el gobierno no tiene la capacidad para ofrecer un servicio alternativo.

El problema consiste en especificar las condiciones en las que esto puede llevarse a cabo sin una pérdida de calidad, eficiencia o equidad. En este contexto, es necesario abordar seis puntos:

Primero, es necesario encontrar la manera de fomentar que los proveedores PL y/o PNL provean toda la gama de servicios prioritarios, preferiblemente de forma integrada. Esta no es una tarea sencilla dada la tradición de especialización y búsqueda de nichos, tanto por parte de las PL como de las PNL, así como la falta de autoridad de los Ministerios de Salud en muchos países.

Segundo, se debe encontrar la manera de asegurar el acceso para los necesitados, incluyendo los pobres. Muchos se mostrarían reticentes a que esto ocurriera en un sistema de dos categorías en el que la calidad de la atención se percibe como distinta para los ricos y para los pobres.

Tercero, hace falta asegurar la adhesión a estándares de calidad, incluyendo los mecanismos para evitar la iatrogénesis o la sobre-medicalización.

Cuarto, es necesario reconocer y abordar de manera explícita los conflictos de intereses, especialmente en situaciones en las que un sector depende de otro para algunos de sus recursos.

Quinto, se deben emprender todos los esfuerzos para asegurar el desarrollo de canales de rendición de cuentas múltiples e independientes, mediante la imposición de multas cuando no se cumplen las obligaciones contractuales, así como a través de canales de rendición de cuentas ante consejos, asociaciones de profesionales y el público.

Por último, todo el esfuerzo de inversión en el sector privado es el de reinvertir las ganancias de la complementariedad. Que esto ocurra en la práctica es una cuestión especulativa: no hay evidencia empírica disponible. Se esperaría que los gobiernos se asegurarán de que la información sobre las ganacias reales pudiera documentarse. Esto no es fácil, y la paradoja es que precisamente aquellos países cuyos servicios públicos no funcionan bien – y que, por lo tanto, son los primeros candidatos para cambiar al esquema PNL o PL –son también aquéllos en los que el aparato estatal, los recursos para la investigación y las competencias se encuentran en en la peor posición como para asegurar que la población se beneficie realmente con el cambio.

Los gobiernos cuentan con varias herramientas regulatorias a su disposición que podrían utilizar con una mayor eficacia. Éstas incluyen la acreditación y las pruebas independientes de aseguramiento de la calidad, así como el poder para regular los pagos y los subsidios y establecer impuestos y taraifas. No basta una buena legislación. El estado debe poder hacerla cumplir. En la India, por ejemplo, las clínicas privadas y los equipos móviles fomentan el reconocimiento prenatal del sexo mediante anuncios en los periódicos, a pesar de la prohibición gubernamental de dicha práctica (United Nations 1998). Hay experiencias que señalan el camino para que los esquemas de financiamiento aseguren que el sector privado desempeñe un papel complementario al del estado (Potts & Walsh 1999).

Contra-poder. Durante la década pasada el sector privado adquirió un gran impulso basado en la retórica y en buenos deseoss. Sea como sea, dicho impulso es un hecho. La cuestión ahora es que el sector privado se desarrolla sin control ni vigilancia. Los clientes no están protegidos contra las consecuencias de la asimetría de la información a la que se enfrentan, con consecuencias tanto de salud como económicas. El estado no puede o no aprovecha la “complementariedad” para reasignar sus recursos donde más falta hacen. Es más sencillo hablar de la regulación que ponerla en marcha. Tal como lo indica la reciente evolución en varios países de ingresos medios tales como Tailandia (Nacional Forum on Health Care Reform 2000), así como la historia del movimiento de los trabajadores en Europa, quizá la forma más eficaz de ayudar al estado a regular el sector privado sea aumentando la presión por parte de la sociedad civil. Desde el punto de vista de la salud pública, la privatización sólo tiene sentido si el estado y la sociedad civil son lo bastante fuertes.