L'audit (obstétrical) est-il efficace?

Beaucoup de personnes ayant été concernées par le développement ou la mise en pratique d'un audit croient en son potentiel à améliorer la pratique clinique (Halligan et al . 1997). Mais il y a peu de données scientifiques, à ce jour, montrant que les recommandations émanant des audits ont réellement été mises en pratique (Lord & Littlejohns 1997). Quelques auteurs ont exprimé leur souci au sujet du manque de preuves de l'efficacité dans l'ensemble des audits par rapport à leurs coûts, et ont appelé à un “audit d'audit” (Maynard 1991).

La méthode de référence pour prouver qu'une intervention est efficace est l'étude contrôlée randomisée. Ces études sont la seule manière d'éviter les biais et de fournir des réponses définitives aux questions d'efficacité et d'efficience. Mais les études contrôlées des interventions d'audits sont difficiles, pour toute une série de raisons. Comme il a été illustré ici, les approches des audits sont extrêmement variables et très spécifiques de part leur contexte, et les résultats d'une étude particulière ne sont donc pas faciles à extrapoler à d'autres situations. Il est aussi difficile de rendre opérationnel et de définir le résultat d'un audit (c-à.-d., qu'est-ce que la qualité?). De plus, réaliser la qualité, cela prend du temps. Comme l'affirme (Crombie 1997): “le résultat le plus probable d'un audit, même s'il est bien conduit, n'est qu'un succès partiel”. La Revue Cochrane des études randomisées contrôlées d'audit et de feed-back a aussi conclu que, même si les effets peuvent en valoir la peine, ils sont généralement maigres (O’Brien et al. 1997). De petits effets exigent de grandes et coûteuses études pour prouver qu'ils étaient dus à l'intervention.

Un exemple rare d'une évaluation rigoureuse d'un audit en soins obstétricaux est l'étude américaine comparant “leaders d'opinion” à “audit et feed-back” comme méthodes pour réduire le taux de césariennes chez les femmes qui avaient déjà subi une césarienne (Lomas et al . 1991). Après 24 mois, les taux d'épreuves du travail et de naissances par voie vaginale dans le groupe “audit et feed-back” n'étaient pas différents de ceux du groupe de contrôle, mais les taux étaient respectivement plus élevés de 46% et 85% parmi les médecins informés par un leader d'opinion. Il n'y eut pas de résultats cliniques indésirables attribuables aux interventions, et les auteurs conclurent que l'utilisation des leaders d'opinion avait amélioré la qualité des soins. Bien que ces résultats soient impressionnants, on ne sait pas vraiment comment ils peuvent être extrapolés à d'autres situations. Ce que les auteurs ont appelé “audit et feedback”, par exemple, était très différent des audits cliniques tels qu'ils sont pratiqués en routine au Royaume-Uni. De plus, le succès des prénommés “leaders d'opinion” dépend des personnalités, des relations, des structures et des procédures professionnelles et organisationnelles. Les expériences d'audit d’interventions choisies, dans des circonstances spécifiques, ne sont pas facilement extrapolables aux audits en général.

L'approche la plus commune d'une évaluation d'un audit est de rechercher si les changements attendus se sont produits avec le temps (études “avant - après”) (Lord & Littlejohns 1997). (Penney et al 1994), par exemple, ont rapporté dans leur étude écossaise qu'un audit basé sur les critères de la prise en charge des avortements provoqués a conclu à de modestes améliorations pour certains critères de la gestion de l'avortement, quatre mois après l'introduction d'un cycle d'audit (Penney et al. 1994). De même, un audit des césariennes dans un grand hôpital spécialisé en maternité a coïncidé avec une chute du taux de césariennes (Rosenberg et al . 1982). Sans un groupe de contrôle vraiment comparable, il n'est cependant jamais vraiment possible d'isoler les effets dus à l'audit des autres changements qui se sont produits en même temps, et il n'est pas possible d'attribuer les changements à l'audit (Lord & Littlejohns 1997). De plus, il n'est pas certain que les effets observés dans le contexte d'un projet de recherche soient reproductibles ou soutenables dans le temps. Les projets de recherche ne viennent pas seulement avec des fonds supplémentaires, la participation à la recherche en soi peut être un stimulus à l'enthousiasme et au changement, et il reste à voir si des succès semblables seraient observés dans un audit qui serait incorporé dans la pratique de routine.

La difficulté de fournir une preuve rigoureuse d'efficacité a aussi préoccupé les Enquêtes Confidentielles sur les Morts Maternelles. C'est clair, il est impossible de réaliser des essais contrôlées de programmes nationaux à grande échelle tels que les enquêtes confidentielles. La mise en pratique des leçons et des recommandations est souvent un processus très lent, et des changements profonds ne peuvent être accomplis que sur une période de plusieurs années. Les enquêtes périodiques ont sans aucun doute permis de créer un climat où des améliorations des soins ont pu avoir lieu, et certaines recommandations ont définitivement eu comme résultat des améliorations des services (Department of Health 2000). Par exemple, des protocoles locaux pour la prise en charge de l'hémorragie massive et de l'éclampsie ont été mis en place, et la disponibilité des services de transfusion sanguine a été améliorée, comme résultat de recommandations spécifiques (Department of Health 2000, Benbow & Maresh 1998). Par contre, d'autres recommandations sont répétées de rapport en rapport, sans que des actions ne suivent (Department of Health 2000). Si les enquêtes confidentielles ont contribué ou non aux faibles taux actuels de la mortalité maternelle au Royaume-Uni, est une question à laquelle il ne sera jamais répondu de façon convaincante. D'autres pays européens ont nettement atteint des niveaux aussi bas de mortalité maternelle (à peine 6-7 décès maternels pour 100.000 naissances) sans l'aide de telles enquêtes systématiques.

Il est peu probable que les méthodes actuelles d'évaluation puissent jamais convaincre les sceptiques de l'intérêt de réaliser l'audit clinique. (Lord et Littlejohns 1997) vont jusqu'à affirmer: “Un audit sera toujours un acte de foi, le produit de ses valeurs personnelles, de son expérience, de ses loyautés professionnelles, et de preuves anecdotiques” (Lord & Littlejohns 1997). L'audit ne sera jamais le seul stimulus pour le changement, il agit parallèlement à une multitude d'autres influences. Les évaluations par audit doivent être poursuivies, mais il est probable qu'elles resteront des exercices spécifiques à un contexte, destinées à décrire les processus impliqués dans une situation bien particulière. Ce faisant, l'évaluation donnera un tableau complet des succès et des échecs, et on pourra tirer des leçons des raisons de ces succès et de ces échecs.