Professionnalisation des soins à l’accouchement et mortalité maternelle dans les pays en développement

Il est plus difficile d’obtenir des séries chronologiques sur la mortalité maternelle dans les pays en développement qu’en Occident (Figure 6). Il n’y a pratiquement pas d’information sur l’évolution à long terme dans les pays d’Afrique. Il y a un peu plus d’information dans les pays de l’Amérique Latine au moins durant la deuxième moitié du XX^ème siècle. Les réductions les plus précoces et les plus importantes ont été obtenues là où les services de santé étaient bien organisés et accessibles, dans les pays comme Cuba et le Costa Rica. Pour la plupart des pays d’Amérique Latine, les séries sont de fiabilité douteuse. Elles montrent des réductions plus lentes et plus tardives et les niveaux stagnent entre 100 et 200 encore aujourd’hui. Ces niveaux élevés de mortalité persistants semblent être liés à des inégalités sociales dans l’accès à des soins de qualité renforcées par une législation qui limite l’accès à des avortements sans risque (Mora & Yunes 1993, Paxman 1993, Rendon et al. 1993).

Les données historiques dans les pays les plus pauvres de l’Asie, comme le Laos ou le Cambodge, sont rares - à l’exception notable du Sri Lanka. Au Sri Lanka, l’enregistrement des naissances et des décès est devenu obligatoire depuis 1897, et le Sri Lanka présente une des séries chronologiques les mieux documentées des pays en développement.

Le peu d’information qu’il y a confirme en quelque sorte l’importance de l’information et de son utilisation; les soins à l’accouchement par des professionnels qui sont responsables et redevables; et une stratégie pour garantir l’accès à de tels services professionnels. Il y a deux types de preuve: une preuve négative et une preuve positive.

Figure 6. La chute de la mortalité maternelle après la deuxième guerre mondiale

La transition économique en Mongolie, par exemple, a mené à la fermeture de maternités, la réduction des budgets pour les transports d’urgences et l’amenuisement des fournitures hospitalières. Les ratios de mortalité maternelle ont répondu rapidement à l’écroulement des services et ont grimpé de 120 en 1991 à 210 en 1994 (EA2RS 1996). Un peu de la même façon, en Irak, les sanctions ont sévèrement mis à mal les services de santé qui fonctionnaient bien auparavant et les ratios de mortalité maternelle ont augmenté de 50 en 1989 à 117 en 1997 et même jusqu’à 294 dans la partie centrale et sud de l’Irak (UNICEF 1998).

Mais il y a aussi des exemples qui confirment que la combinaison d’une stratégie de professionnalisation des soins à l’accouchement avec un engagement public résolu produit des effets (Figure 7). Au Sri Lanka les niveaux de mortalité maternelle, accentués encore par des épidémies de malaria, sont restés bien au-dessus de 1.500 durant la première moitié du XX^ème siècle (malgré 20 ans de soins prénatals). Et puis, vers 1947 ils ont commencé à chuter «closely [following] the development of facilities for health care in the country» (Seneviratne & Rajapaksa, 2000). Le réseau des structures de santé était supervisé en 1960 par un comité spécial engagé pour mener des enquêtes autour des décès maternels, alors qu’au même moment des organisations professionnelles étaient impliquées dans l’établissement de formation et de liens de services. Ceci a amené la mortalité maternelle quelque part entre 80 et 100 dès 1975.

La Malaisie et la Thaïlande sont des exemples de la façon dont on peut encore faire mieux.

En Malaisie la mortalité maternelle était entre 120-200 dans les années 1970 - l’équivalent du Royaume-Uni et les Etats-Unis juste après la deuxième guerre mondiale (Leng 1990). Dans les années 1980, des centres d’accouchements à bas risques ont été créé, soutenus par des soins de référence de bonne qualité, tous avec un programme d’assurance de qualité intensif et à l’initiative des autorités du secteur public (Koblinsky et al . 1999). En 1991, la Malaisie a introduit les enquêtes confidentielles (Suleiman et al. 1999). Et ceci a diminué la mortalité maternelle jusqu’à 60-80 dans les années 1990 et même jusqu’autour de 20 en 1995.

Jusque dans les années 1960, la Thaïlande avait des niveaux de mortalité maternelle au-dessus de 400, l’équivalent du Royaume-Uni dans les années 1900 ou des Etats-Unis en 1939. De 1961 à 1976, les trois premiers plans sanitaires ont donné priorité à la formation du personnel paramédical.

Figure 7. L’évolution de la mortalité maternelle en Malaisie, au Sri Lanka et en Thaïlande

Pendant les années 1960 on a certifié 7.191 sages-femmes, le double de la décade précédente. Graduellement les accoucheuses traditionnelles ont été remplacées par des sages-femmes qualifiées au niveau des villages. La mortalité a diminué de moitié atteignant en 1970 un niveau entre 200 et 250. Durant les années 1970, l’enregistrement des sages-femmes s’est intensifié: 18.314 nouvelles inscriptions. Les sages-femmes sont devenues une figure clé dans beaucoup de villages: ce fut la période de gloire des sages-femmes Thaï comme personnalités respectées dans les villages et avec un très haut niveau d’estime de soi professionnel et social. Ce fut aussi une stratégie efficace: la mortalité a chuté régulièrement jusqu’à 98 et a rattrapé le niveau du Sri Lanka en 1980 (Wibulpolprasert 2000).

Le quatrième et le cinquième plan sanitaire ont alors mis l’accent sur le renforcement et l’équipement des hôpitaux de district. En 10 ans, de 1977 à 1987, le nombre de lits dans les petits hôpitaux communautaires a quadruplé de 2.540 à 10.800. Le nombre de médecins dans ces districts est passé de quelques centaines à 1.339. En 1985, la mortalité était à nouveau réduite de moitié et atteignait 42 morts maternelles pour 100.000 naissances vivantes. En 1990, elle a diminuée à 25 et en 1995 à 11 pour 100.000 naissances vivantes - l’envers de la médaille étant une médicalisation impressionnante: 28% des accouchées ont subi une césarienne.

La volonté politique et l’engagement des ministères de santé publique d’organiser une assistance professionnelle aux accouchements montrent clairement que cela fonctionne. Ceci, cependant, n’est pas ce qui s’est passé dans beaucoup de pays pauvres. Apparemment, les obstacles auxquels ils font face ne sont pas réellement différents de ceux qui ont retardé la réduction de la mortalité maternelle dans beaucoup de pays occidentaux durant la première moitié du XX^ème siècle, y compris l’effroyable mauvaise qualité de soins qu’on observe parfois dans des hôpitaux (Prual et al . 2000).