Stratégies inefficaces et mal informées

Au début des années 1950, un comité d’experts de l’OMS a formellement mis l’accent sur les consultations prénatales et sur l’éducation des mères, et, un peu plus tard, sur la contraception (OMS 1952). L’ensemble des mesures proposées pour réduire la mortalité maternelle est resté trop longtemps à peu près le même (en réalité ces mesures étaient principalement dirigées vers l’amélioration de la survie des enfants). Dès 1932 on avait cependant déjà l’évidence dans le monde occidental que le dépistage des risques de décès maternels n’était pas vraiment efficace: selon une lettre au Lancet ‘80% of maternal deaths were due to conditions (sepsis, haemorrhage, shock) not detectable antenatally’ (Browne & Aberd 1932, Reynolds 1934). Des systèmes de score de risques prénatals ont néanmoins été extrapolés d’Europe vers les pays en développement dans les années 1960. Ils devenaient bientôt incontournables (Lawson & Stewart 1967, King 1970, Van der Does & Haspels 1972, Cranch 1974) et durant les années 1970 et 1980, la doctrine principale de l’OMS fut l’approche de risque (WHO 1978, Backett et al . 1984).

Au début des années 1980 apparut la première évidence questionnant le coût-efficacité du dépistage prénatal dans les pays en développement (Kasongo Project Team 1984), et ce qui était sagesse commune commença à être mis en doute (Smith & Janowitz 1984): «The ineffectiveness of ANC as an overall screening programme not only renders it less than what it claimed to be; it does not even then say what it is.» (Oakley 1984). Six années plus tard, Maine fut encore plus explicite: «No amount of screening will separate those women who will from those who will not need emergency medical care». (Maine et al. 1991). Le rapport Rooney de 1992 a défiitivement modifié l’équilibre en faveur de scepticisme⁷ (Rooney 1992). Il est devenu difficile aujourd’hui de défendre les soins prénatals simplement sur base de son potentiel pour dépister les morts maternels que l’on peut prévenir - mais il y a encore beaucoup d’administrateurs ou des bailleurs de fonds qui continuent à penser que tant qu’on continue à faire des consultations prénatales on a fait son devoir.

Durant la même période, en 1970, un séminaire OMS en Malaisie a lancé la formation et la promotion des accoucheuses traditionnelles comme un autre axe stratégique (Mangay-Maglacas 1990). Cette stratégie a encore été promue plus fortement dans les très influentes recommandations d’une étude inter-pays publiée en 1972. Dix ans plus tard, l’enthousiasme initial persistait encore (Williams et al . 1985, Tafforeau 1989, Sai & Meesham 1992) mais a laissé progressivement la place au scepticisme (Chen 1981, Mathews 1983, Belsey 1990, Maine 1991, Bryant 1990, Smith et al. 2000). Très peu d’effets ont été observés à part la prévention du tétanos. La résistance (ou l’inhabilité) a changer les accoucheuses traditionnelles, leur manque de crédibilité aux yeux des professionnels, l’impossibilité d’organiser une supervision efficace et à un coût acceptable, tout cela a conduit au discrédit de la formation des accoucheuses traditionnelles. Quels que soit ses autres mérites, c’est maintenant considéré comme une stratégie inefficace pour réduire la mortalité maternelle.