Introducción

En esos casos en los que no se hace nada para prevenir las muertes maternas, es probable que la mortalidad “natural” se ubique en el orden de 1,500/100,000. Una parte del mundo registra actualmente un nivel de mortalidad materna de 5, unas 300 veces inferior. Sólo los países industrializados ricos han logrado tales niveles históricos estables, pero muchos países de ingresos medios y algunos pobres presentan niveles cercanos, alrededor de 50 ó incluso inferiores.

La mayoría de los países de ingresos bajos, sin embargo, tienen todavía un largo camino por recorrer. La pobreza contribuye a todas luces a este lamentable estado de cosas, si bien no lo explica todo.

La figura 1 muestra que la proporción de mortalidad materna estimada en países con un PNB de menos de 1,000 $EUA se encuentra entre 22 y 1,600. Aun cuando el PNB se exprese en términos de paridad de poder adquisitivo (PPA), se observan grandes diferencias entre los países: algunos siguen teniendo proporciones de mortalidad materna que, en términos aproximados, son equivalentes a una mortalidad materna “natural”, mientras que otros se encuentran por abajo. Por ejemplo, a principios de la década de los 90, Vietnam, Lesotho, la República Centro Africana y Nepal tenían todos un PNB-PPA entre 1,000 $EUA y 1,200 $EUA, mientras que sus proporciones de mortalidad materna eran de 160, 600, 700 y 1,500. Algunos países ciertamente se desempeñan mejor que otros, incluso en condiciones de severa pobreza.

Estas diferencias en los registros adquieren una tonalidad diferente si se comparan los niveles actuales de mortalidad en los países pobres con los de los países industrializados a principios del siglo XX (figura 2).

En primer término, tres de cada cuatro países pobres presentan actualmente proporciones de mortalidad materna superiores a los que Suecia tenía hace un siglo, i.e., antes de la operación cesárea, la transfusión de sangre o los antibióticos, y en un momento en que casi todos los nacimientos ocurrían en los hogares. Así, la falta de dinero para tener acceso a la medicina de alta tecnología no es la única razón que explica los elevados niveles que registran algunos países.

En segundo término, hace un siglo, los países occidentales registraban grandes diferencias entre sí, y aunque no eran tan grandes como las disparidades que se observan hoy en día entre los países en desarrollo, éstas eran de cualquier forma notorias. En los Estados Unidos de 1900, por ejemplo, el número de muertes maternas era de cerca de 700 por 100,000 nacimientos, i.e., tres veces más que en Suecia. Al igual que los países en desarrollo de hoy, algunos países desarrollados tienen mejores registros históricos y se las arreglaron para reducir la mortalidad materna mucho antes que otros.

Figura 1. Proporción de mortalidad materna en los países más pobres, estimaciones para 1900. Las proporciones se encuentran graficados contra el PNB de los países y se comparan con la “mortalidad materna natural”. Se considera que el rango de la “mortalidad materna natural” es de 1,100 – 2,500.

FUENTES: GNP/inhabitant in 1993: World Bank 1995 Estimation of maternal mortality ratios in the 1990s: Stanton et al. 1995

Figura 2. Los mismos datos que en la figura 1, pero comparados con la proporción de mortalidad materna de 1900 en los Estados Unidos, Inglaterra, Gales y Suecia.

La historia de estos éxitos y fracasos relativos es en gran medida la historia de los diferentes enfoques con que se ha abordado la profesionalización de la atención del parto, incluso antes de que el parto en hospitales asistido por la tecnología se convirtiera en la norma ³. A fin de adentrarnos en el tema, examinaremos las diferencias en el ritmo de reducción de la mortalidad materna en el mundo industrializado de hoy e intentaremos identificar los factores de éxito y fracaso. Luego revisaremos los obstáculos que enfrentan actualmente los países en desarrollo y extraeremos algunas lecciones en relación con ciertos aspectos estratégicos sobre lo que debe hacerse y evitarse en la formulación de políticas de salud materna.