La hemorragia post-parto

Según muchos estudios sobre la mortalidad materna, la hemorragia post-parto (HPP) es la causa predominante de muerte. Por lo tanto, la HPP es un gran desafío en los programas cuyo objetivo es reducir la mortalidad materna. Existen dos corrientes de pensamiento principales en la gestión de la HPP.

La primera corriente de pensamiento aún atiende el problema del sangrado después del parto tratando de evitar el uso de fármacos y simplemente intentando utilizar “métodos naturales”. Los que propugnan por esta línea de pensamiento argumentan que se puede prescindir de los fármacos y que éstos no son necesarios si se maneja bien el proceso del nacimiento. Un ejemplo de tal manejo es acercar al recién nacido a los pezones de la madre y estimularlo para que comience a mamar, lo que hará que la glándula pituitaria libere oxitocina endógena, y ello dará lugar a la contracción uterina y a un menor riesgo de HPP.

Se han realizado pruebas de este método en lugares donde es utilizado por asistentes tradicionales de parto (Bullough et al. 1989). Se ha visto que, si bien es un método teóricamente atractivo y potencialmente apropiado, resulta ineficiente.

La segunda corriente de pensamiento consiste en promover el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto y consta de tres diferentes componentes, a saber:

a) inyección de oxitocina;
b) ligadura temprana del cordón;
c) tracción controlada del cordón.

Se ha demostrado de manera convincente que el uso de la oxitocina reduce significativamente el riesgo de HPP (Prendiville et al. 1999). Existe un consenso generalizado de que la ligadura temprana del cordón y la tracción controlada del mismo contribuyen a la prevención de la HPP, aunque este punto no ha sido sometido a escrutinio científico. El problema principal aquí es que rara vez hay disponibilidad inmediata del medicamento (oxitocina) para su uso rutinario durante el parto.

Un sustituto para la oxitocina es la metilergometrina. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas con hipertensión, pero los riesgos de una enfermedad vasoespástica en proceso de deterioro deberían sopesarse contra la ventaja potencial de lograr una contracción uterina en caso de HPP inminente u obvia. Sin embargo, el mayor inconveniente de la metilergometrina es que es inestable frente a la luz y en circunstancias ambientales adversas. Distintos estudios han indicado que buena parte de su efecto se pierde bajo las circunstancias prevalecientes en la mayoría de los países pobres (de Groot 1996). No hay ninguna duda de que hay que promover la oxitocina como el fármaco de elección para prevenir y tratar el sangrado abundante después del parto.

La inyección de oxitocina requiere jeringa y aguja, de las cuales no hay disponibilidad en muchos escenarios del entorno rural. También hay un riesgo de reutilización de jeringas y agujas usadas en zonas donde prevalece el virus de la inmunodeficiencia humana. Para salvar este obstáculo, hemos probado el dispositivo “UniJect” en Angola, por lo idóneo que resulta para evitar la HPP. Los primeros resultados indican claramente que este dispositivo, llenado con 10 UI de oxitocina y utilizado por vía intramuscular inmediatamente después de la expulsión del recién nacido, reduce significativamente la prevalencia de la hemorragia posparto (da Silva et al. Inédito). La aceptación de esta rutina entre parteras y parturientas es buena (Jangsten et al. Inédito), y la producción masiva de este dispositivo con oxitocina representa una tecnología nueva y prometedora para los años venideros.

Recientemente ha surgido una nueva e interesante tecnología para la prevención de la HPP. El misopostol, análogo a la prostaglandina E₁, es objeto de un ensayo multicéntrico para probar sus ventajas y desventajas en relación con la oxitocina administrada tal y como se describe arriba. Los resultados preliminares de algunos estudios de menor envergadura indican que el misoprostol no es más ventajoso que la oxitocina en la prevención de la HPP. Sin embargo, el misoprostol se puede administrar por vía oral, vaginal o rectal, es estable ante el calor y no requiere ser inyectado (jeringas y agujas), por lo que seguirá siendo un método atractivo y potencialmente apropiado para la prevención de la HPP. Es de suponer que habrá mucho más que decir sobre el misoprostol como una tecnología obstétrica apropiada, ya que no se ha investigado completamente su dosis adecuada (Bugalho et al. 1995). Además, es probable que aparezcan más adelante otros análogos de la prostaglandina, dada la necesidad de una prostaglandina que sea barata, termoestable y activa oralmente, como el misoprostol.

Un principio muy apropiado, pero olvidado, en el manejo de la HPP es la compresión manual de la aorta abdominal, una técnica que de manera general parece haberse olvidado en los grandes libros de texto. Está descrita en alguna literatura (Bergström et al. 1994) y se le debería prestar atención de nuevo. Se puede usar inmediatamente después del nacimiento como una tecnología bimanual, usando una mano al nivel del ombligo para comprimir la aorta abdominal entre el puño cerrado y la columna vertebral, y usando la otra mano en la ingle para confirmar que las pulsaciones de la arteria femoral se desvanecen. También se puede usar como un procedimiento preoperatorio interno, mediante el cual un asistente comprime la aorta abdominal por encima del nivel uterino y por debajo del hígado, a través de los intestinos. En cualquier caso, el flujo sanguíneo materno se detendrá eficazmente por encima de la bifurcación aórtica, lo que implica la reducción o detención del flujo de sangre a la arteria uterina, con la consiguiente reducción de la hemorragia uterina. Es de suponer que la compresión directa sobre la aorta abdominal es mucho más eficaz que taponar la vagina con gasas, ya que con éste último método no se controla el flujo sanguíneo arterial por encima de la lesión o procedente del útero no contraído.

Aunque la experiencia clínica sobre la aplicación de compresión a la aorta abdominal es muy extensa, casi nunca se menciona la eficacia de esta maniobra en los estudios científicos (Kinsella et al. 1990, Riley & Burgess, 1994, Keogh & Tsokos, 1997).