Suivez l'argent

On dit souvent que si l'on veut savoir ce qui se passe vraiment, il faut suivre l'argent. Dans quelle mesure le financement des projets et des programmes d'une Maternité sans Risque a-t-il augmenté ces dernières années, et cet accroissement - s'il y en a un - peut-il être attribué aux efforts de plaidoyer de la communauté internationale pour la santé et le développement? Essayer de répondre à ceci se révèle être une tâche difficile. En 1987, l'OMS estimait que moins de 2 US$ sur 10 des ressources internationales consacrées à la santé étaient dépensés pour la santé de la mère et de l'enfant et le planning familial (WHO 1987). Lors des préparations pour la conférence de 1994 au Caire, un exercice similaire produisit des résultats assez identiques (SIDA 1993). Mais le travail fut critiqué parce qu'il n'avait pas adéquatement distingué les fonds destinés spécifiquement aux activités de la Maternité sans Risque et ceux situés sous le parapluie plus large des soins de santé à la mère et à l'enfant, la santé reproductive ou la santé de la femme. Le problème du traçage du financement reste tout aussi difficile aujourd'hui.

A ce jour, la tentative la plus complète de ce faire, soutenue par le FNUAP, classifie les programmes et activités de population en catégories très générales. Les activités autour de la Maternité sans Risque sont regroupées sous le titre «services de santé de base de la reproduction donnés au niveau des soins de santé primaires», à côté des accoucheuses traditionnelles (ATs), des soins prénatals et du programme d’éradication des mutilations génitales féminines (NIDI 2000). De plus, il n’y a pas eu d’essai d’identifier des financements orientés vers les aspects les plus efficaces du programme de la Maternité sans Risque comme par exemple l’assistance professionnelle à l’accouchement ou la gestion des urgences obstétricales.

Plusieurs donateurs importants, dont l’USAID, n'ont pas de budget séparé pour la santé maternelle. Pendant de longues années, le projet MotherCare a été virtuellement le seul parmi les projets soutenus par l’USAID à être centré sur la Maternité sans Risque. C'est en train de changer, et plusieurs projets financés par l’USAID, qui auparavant se concentraient presque entièrement sur le planning familial, y compris JHPIEGO et Measure, comprennent maintenant un large éventail des composantes de la Maternité sans Risque. Le JHPIEGO a soutenu le projet de la santé maternelle et néonatale établi en 1999 avec 50 millions US$ pour les cinq premières années.

Parmi les organisations des Nations Unies, seule la Banque Mondiale a réalisé une analyse systématique de ses financements des activités pour la Maternité sans Risque. La Banque est maintenant la principale source d'assistance externe de la Maternité sans Risque. En 1987, elle n'a soutenu que 10 projets traitant de la santé de la mère et de l'enfant et du planning familial. Dans les années qui suivirent, il y a eu 150 de ces projets. Ces dernières années, la Banque a joué un rôle important en promulguant une modification des programmes, centrés presque entièrement sur des activités de santé de l'enfant ou de planning familial, en des programmes comprenant des activités en rapport avec l'accouchement sécurisé et la prise en charge des complications obstétricales, comme le montre la Figure 1 (The World Bank 1999).

En dépit de ces progrès, il reste beaucoup de chemin à parcourir pour traduire l'effort de défense mondial en des programmes soutenus pour une Maternité sans Risque à l'échelon national. Alors qu'il y a beaucoup de programmes portant le titre de Maternité sans Risque, il en est peu qui sont centrés sur les interventions qui sont connues pour être efficaces pour réduire la mortalité maternelle.

Dans la revue de la Banque, pour 29 pays ayant des niveaux élevés de mortalité maternelle (600 morts maternelles par 100.000 naissances vivantes ou plus) la Banque a soutenu les activités de planning familial ou de soins de santé généraux de la mère dans 22 d'entre eux, mais les activités d'accouchement surveillés dans sept seulement.

Figure 1. Banque Mondiale, nombre de nouveau projets en santé reproductive, accouchements sans risque, santé, nutrition et population, 1987-1998

Même dans les pays ayant les problèmes les plus sérieux de mortalité maternelle, seulement neuf des 24 stratégies d'assistance à un pays faisaient explicitement mention de la question (The World Bank 1999). L'évaluation par le FNUAP de ses propres efforts pour une Maternité sans Risque a abouti aux mêmes conclusions. Les priorités n'étaient ni clairement définies ni nécessairement celles qui étaient connues pour être efficaces (UNFPA 1999).

Un des défis majeurs que les gouvernements et les bailleurs de fonds externes doivent résoudre est justement la prise en charge de ce problème. Cela a également été une des préoccupations prépondérantes d’un certain nombre de gens derrière l’initiative pour une Maternité sans Risque. L’évidence scientifique suggère que des stratégies clairement dirigées et “prouvées efficaces” ont un succès et attireront les ressources financières. Par exemple, des fonds importants ont récemment été obtenus pour les activités de la Maternité sans Risque par le Joseph L. Mailman School of Public Health, de l’université de Columbia, par l’intermédiaire du Bill and Melinda Gates Foundation. Un autre exemple est l’accord signé entre le FNUAP et l’université de Columbia aussi pour une enveloppe de 8 millions US$ dédiée aux soins obstétricaux d’urgence dans les pays en développement.