Conclusions

Le succès de tous les efforts de plaidoyer dépend d’un bon équilibre entre les différents messages, et de leur dissémination par les moyens les plus efficaces. Les récents efforts pour mettre une Maternité sans Risque à l'ordre du jour ont été sporadiques, et ont dû faire face à beaucoup de défis, dont le manque d'engagement de haut niveau, des messages confus, un manque de priorités et de focalisation, des fréquents changements de direction, l'absence de partenariats forts ou suffisamment diversifiés et d'un ensemble d'alliés se faisant entendre. Les organismes internationaux n'ont pas toujours été la source de ces problèmes, mais ils ont sans aucun doute contribué à leur persistance.

Les messages de santé maternelle ont été centrés largement sur la dimension du problème de la mortalité maternelle et ses dimensions en termes des droits de l'homme. Ce qui a manqué, c'est de la clarté à propos des interventions qui sont efficaces pour réduire les complication de la maternité. Trop de programmes essaient d'en faire trop, tout en manquant de se consacrer aux interventions connues pour être efficaces. Les solutions sont au cœur de tout effort de plaidoyer qui est couronné de succès. Il y a aujourd'hui beaucoup plus de clarté à propos de ce qui marche, mais il reste des zones d'incertitude sur la manière de rendre effectives les interventions, avec succès et de manière persistante. Les domaines de désaccord persistant doivent être résolus d'urgence ou ils risquent de détourner l'attention de la question. Les énergies positives créées par l'existence de solutions sans équivoque ont été décisives dans le succès de la survie de l'enfant. La Maternité sans Risque doit promouvoir de tels messages positifs plus agressivement dans le futur. Les organisations internationales pour la santé et le développement peuvent jouer un rôle décisif en agissant ainsi.

De plus, il faudra trouver les moyens de suivre les progrès vers l'objectif d'une Maternité sans Risque. A cause de la difficulté de mesurer la mortalité maternelle, on s’est centré, ces dernières années, sur l'utilisation d'indicateurs de processus. Mais il n'existe pas encore de consensus sur les indicateurs de processus qui sont les plus réalisables et les plus appropriés pour ce genre de monitoring. Tout comme il n'est pas clair si les indicateurs de processus actuellement en cours d'investigation sont en rapport, sans ambiguïté, avec le résultat auquel on s'intéresse. Tant que cette question reste non résolue, les décideurs et les financeurs resteront non convaincus du bon investissement de leur argent. De nouveau, les organismes internationaux devraient mettre plus d'énergie dans le genre de recherche et d'évaluation de programme qui contribueront à résoudre cette énigme.

Les stratégies de dissémination d'une Maternité sans Risque ont compris des réunions internationales importantes, l'engagement des défenseurs de la santé de la femme, la mobilisation des professionnels des soins de santé et l'incorporation d'interventions spécifiques de la Maternité sans Risque dans les aides financées par les donateurs. Mais, globalement, ces efforts ont manqué de conviction. Les réunions concernant la Maternité sans Risque n'ont pas attiré la plupart des décideurs importants.

L'engagement politique a été prudent, sporadique plutôt que persistant, et n'a généralement pas été situé à un niveau assez élevé, que ce soit sur le plan national ou international. La Maternité sans Risque doit, à l’avenir, essayer d’obtenir plus fréquemment une plus grande et visibilité à un niveau supérieur. Nous devons rassembler les énergies des “avocats” organisés sachant défendre, et ayant un certain pouvoir, afin de mobiliser un “effort massif” du même genre que celui mis en œuvre pour les trois grandes maladies (la malaria, la tuberculose et le SIDA). Cet effort a fortement impressionné les participants du Sommet du G8 au Japon. Le raisonnement à la base de la nouvelle stratégie dans la quelle l’OMS a lourdement investi pour convaincre le G8 est que ces trois maladies sont responsables d’une proportion significative de la charge globale de maladie dans le monde, qu’elles affectent surtout les pauvres, qu’elles empirent le cycle de la pauvreté et que des interventions efficientes sont disponibles afin de les surmonter. Et c’est exactement la même logique que nous pouvons utiliser pour justifier un “effort massif” pour la Maternité sans Risque. En fait, en termes de perte totale d’années de vie saine (Disability Adjusted Life Years ou DALY’s), les problèmes de santé maternels et périnatals sont responsables pour plus du total des victimes de la malaria ou de la tuberculose et un peu moins de ceux du SIDA (Figure 2). Le fait que jusqu’à présent la mortalité maternelle continue à être exclue de l’effort massif en dit assez.

Les alliances ont été changeantes et instables. Les alliés “naturels” d'une Maternité sans Risque, les groupements de défense des femmes, ont été confrontés à un agenda toujours plus large et toujours plus rempli, et avaient des doutes quant à devoir mettre l'accent sur la santé maternelle, à cause d'un souhait compréhensible d'éviter que la femme ne soit vue uniquement qu'en terme de rôle reproducteur. Ce conflit doit être résolu si la Maternité sans Risque veut pouvoir compter sur le soutien de cet important élément. La Maternité sans Risque a besoin de champions francs et déterminés au sein du système de santé et de la communauté médicale, particulièrement des gynécologues-obstétriciens. Les obstétriciens ont des responsabilités, non seulement à l'égard des femmes auxquelles ils donnent des soins cliniques, mais aussi envers les millions de femmes qui sont au-delà de leur portée. Les obstétriciens et les gynécologues doivent devenir les voix des ‘sans voix’, les champions des négligées, les militants des pauvres.

Leur leadership et leur influence sociale et économique sont nécessaires pour changer les ressources à l'échelon national, et pour planifier et investir afin d'améliorer les systèmes de santé dysfonctionnels et non performants. Les organismes internationaux peuvent aider à promouvoir et soutenir la formation de telles alliances.

Figure 2. Contribution des problèmes maternels et périnatals à la charge globale des maladies, 1999

Finalement, on a besoin d'un financement substantiel et à long terme, par les gouvernements et les bailleurs de fonds, pour huiler les roues de l'effort de plaidoyer. Même s'il est difficile de retracer le niveau de financement des programmes de santé maternelle au cours des dernières années, il est clair que les ressources disponibles ont été insuffisantes pour faire une différence. La subvention de 50 millions de US$ à l'Université de Columbia a représenté la plus grande donation à la santé maternelle, mais en comparaison avec les besoins, la somme est dérisoire. La Maternité sans Risque semble avoir été affligée d'un problème de sous-financement depuis le début de l'Initiative. A peine 5 millions de US$ ont été mobilisés pour les opérations de recherche en Maternité sans Risque au début de l'Initiative. La nouvelle Initiative de l'OMS, Rendre la Maternité plus Sûre, n'a que 3 millions de US$ à sa disposition. Avec des ressources de cet ordre, les progrès vers une Maternité sans Risque seront inévitablement limités.

Les ressources inadéquates, l’engagement politique peu inspiré, l’incapacité à mettre en place des interventions basées sur les preuves, et l'impossibilité de raconter une histoire à succès, sont tous des aspects d'un même problème qui se renforcent mutuellement. La santé maternelle se retrouve donc dans une spirale descendante d'incertitude et de sous-investissement. Mais on a fait des progrès, et on sait beaucoup plus aujourd'hui de ce qui fonctionne, que ce n'était le cas il y a quelques années. Il est temps que les acteurs clés - les gouvernements, la société civile et les travailleurs de santé - se mettent ensemble afin de franchir l’obstacle et de permettre une mise en route et une évaluation d'interventions pertinentes et efficaces.