Jouer au jeu des chiffres

En 1987, le Dr Mahler demandait pourquoi la mortalité maternelle n'était devenue que récemment un motif d'inquiétude. Sa propre réponse a été que les dimensions du problème étaient restées inconnues jusque là. “Des estimations valides, basées sur de nouvelles données sont ... la fondation de notre compréhension et de notre souci actuel” (Mahler 1987). Avec la perspective d'une autre décennie d'expérience dans le recueil des données sur les niveaux et les tendances de la mortalité maternelle, sa confiance paraît remarquable. Après tout, les “estimations valides” furent générées sur la base d’un petit nombre d'études communautaires dans les pays en développement. Pendant de longues années, les tableaux des données disponibles de l'OMS dépendaient fortement de données basées sur les hôpitaux, connues pour être problématiques à cause des biais (OMS 1986b, OMS 1991a, OMS 1996). A cause de cela, l'OMS ne s'était pas risqué à faire des estimations des niveaux de mortalité maternelle pour des pays individuels, mais a limité ses activités d'estimation à des totaux régionaux et mondiaux.

Les totaux mondiaux servaient à attirer l'attention sur la dimension globale du problème, mais il y a des limites à ce genre de plaidoyer trop général. Les pays ayant un niveau élevé de mortalité maternelle pouvaient se cacher en toute impunité derrière des moyennes régionales relativement plus basses. Inversement, les pays ayant des niveaux de mortalité maternelle inférieurs à la moyenne régionale - Cuba et le Sri Lanka en étant des exemples notables - étaient mécontents d'être classés avec des pays dont les performances dans le domaine étaient très inférieures aux leurs. De plus, et ceci est particulièrement important dans le domaine du plaidoyer où la nouveauté d’aujourd'hui devient l'histoire de demain, la répétition constante des mêmes totaux mondiaux finit par aller à l'encontre du but recherché. Il devint de plus en plus difficile de garder le public attentif à la santé maternelle, alors qu'il n'y avait rien de neuf à rapporter.

Ceci changea en 1996 avec la publication par l’OMS et l’UNICEF des estimations révisées pour 1990 qui comprenaient, pour la première fois, non seulement des totaux régionaux et mondiaux, mais aussi les estimations individuelles pour les pays dont elles étaient dérivées (OMS/UNICEF 1996). Ces estimations furent développées en utilisant toute une variété de facteurs de correction, destinés à compenser des problèmes bien documentés de sous-estimation ou de mauvaise classification. Dans presque tous les cas, elles étaient considérablement plus élevées que celles publiées auparavant.

Les nouveaux chiffres furent publiés en fanfare, avec un communiqué de presse commun. La puissante machine publicitaire de l'UNICEF entra en jeu, avec la publication des estimations complètes dans le Progrès des Nations de 1996, avec le classement individuel par pays et un article important de Peter Adamson (UNICEF 1996). D'autres publications prestigieuses commencèrent à utiliser les mêmes données, y compris L'état de la population mondiale du FNUAP et Le rapport sur le développement humain du PNUD.

Rien auparavant n'avait eu un impact aussi explosif sur la prise de conscience du problème. Les réactions des autorités nationales furent souvent critiques, et des questions furent posées par les conseils de direction des organisations des Nations Unies. Les bureaux régionaux et nationaux des organisations s'impliquèrent dans des efforts pour expliquer l'origine des chiffres et pour en limiter les retombées politiques (WHO/Regional Office for South East Asia 1997).

Comme le dit le dicton, aucune publicité n'est de la mauvaise publicité. Le débat provoqué par les nouvelles estimations a joué un rôle décisif, en permettant à la mortalité maternelle de recevoir une plus grande audience et plus d'attention, à la fois au niveau national et dans les forums internationaux. La mortalité maternelle devint un indicateur clé pour évaluer l'éligibilité d'un pays pour le soutien des donateurs.

L'onde de choc produite par la publication des estimations de la mortalité maternelle par pays a eu toute une série de résultats positifs en attirant l'attention sur le sujet². Mais le jeu des chiffres peut être une arme à double tranchant. Afin de s'assurer que le sujet reste à l'avant-plan des préoccupations du public, il est nécessaire de continuer à produire des chiffres tenus à jour ou des nouvelles variations de l'analyse numérique. L’Initiative pour une Maternité sans Risque s'est montrée experte dans l’utilisation des chiffres pour la bonne cause: "l'équivalent d'un jumbo-jet, rempli de femmes enceintes, crashé toutes les quatre heures" (WHO 1986c); "une femme meurt à chaque minute de chaque jour" (Inter-Agency Group for Safe Motherhood 1990). Mais d'autres pathologies, le SIDA/HIV, la malaria ou la tuberculose, par exemple, sont causes de plus de décès et donnent plus d’articles de presse impressionnants que la mortalité maternelle. Les maladies épidémiques sujettes à une surveillance mondiale donnent régulièrement de nouvelles histoires à raconter. La mortalité maternelle n'est ni une épidémie nouvelle, ni l'un des principaux tueurs mondiaux. Les morts maternelles restent des tragédies au singulier, individuelles et silencieuses.

Il y a aussi des raisons techniques, à cause desquelles il est difficile d'argumenter pour la santé maternelle en utilisant seulement les nombres de décès. La mortalité maternelle est difficile à chiffrer. Les techniques de mesure actuellement disponibles ont une grande marge d'incertitude, et il est impossible d'être certain que les tendances observées sont réelles, plutôt que des artefacts dus à la méthodologie du recueil des données (UNICEF/WHO/UNFPA 1997). L'indicateur le plus communément utilisé, le taux de mortalité maternelle, est techniquement complexe, et difficile à percevoir intuitivement. Ces facteurs se combinent pour rendre difficile la réalisation d'un plaidoyer convainquant et non ambigu pour les programmes de Maternité sans Risque. Il est vraisemblable que les décideurs politiques et les donateurs hésitent à donner des ressources pour des programmes pour lesquels le niveau de base du problème au départ est inconnu, et où il n'y a aucune certitude quant à la direction du changement.