Raconter l'histoire

Si une approche basée sur les droits est utile pour mettre une Maternité sans Risque à l'ordre du jour, des indicateurs clairs et sans ambiguïté sont nécessaires pour permettre d'évaluer la situation des pays et de juger leurs progrès (Yamin & Maine 1999). Ce besoin d'indicateurs de processus mesurables a été perçu précocement par l'UNICEF, dans le domaine des droits de l'enfant. L'analyse régulière par l'UNICEF des progrès des pays vers leurs objectifs, et le Sommet Mondial pour les Enfants, sont fondés sur une revue et une analyse systématique d'indicateurs clés de surveillance³. L'UNICEF n'a pas seulement travaillé au développement conceptuel de tels indicateurs, mais a aussi consacré des ressources considérables à la production de données, à travers, par exemple, ses Relevés de groupements d'indicateurs multiples (Multi-Indicator Cluster Surveys - MICS).

Malheureusement, nous n'avons pas encore atteint un stade équivalent dans la Maternité sans Risque. Bien que certains indicateurs de processus aient été identifiés, et sont actuellement promus pour la surveillance des progrès (voir par exemple, UNICEF/WHO/UNFPA 1997), il faut plus d'expérience dans divers environnements et dans leur utilisation sur des périodes suffisamment longues. De plus, alors qu'il existe un lien évident et sans ambiguïté entre la vaccination contre la rougeole, par exemple, et le déclin de la mortalité liée à la rougeole, aucun lien semblable n'a été scientifiquement démontré entre la mortalité maternelle et les indicateurs de processus les plus habituellement encouragés, comme la présence d'un personnel qualifié lors de l'accouchement ou l'accès aux soins obstétricaux d’urgence.

Ce genre de problème est bien illustré par l'exemple de l'indicateur ‘proportion d’accouchements surveillés par un personnel qualifié’. L'indicateur est facile à comprendre intuitivement, et facilement disponible pour beaucoup de pays. Les sources d'information sont en général les Enquêtes Population et Santé (DHS), qui ont l'avantage de fournir une méthodologie standardisée et une technique d'échantillonnage bien rodée, ainsi que des critères stricts pour assurer la qualité des données. Bien que l'on s'efforce de standardiser les définitions de ce qu’est un ‘accouchement surveillé’, il reste des doutes quant à la comparabilité de certains des résultats parmi les différents pays, et au sein d'un même pays à différentes périodes. Une source de confusion potentielle est la différence d’interprétations de ce qu'est un personnel qualifié, particulièrement dans des situations où des accoucheuses traditionnelles ont reçu une formation, et où beaucoup d'entre elles travaillent au sein d'une institution de santé. Mais, plus grave, alors qu'il y a des preuves écologiques en faveur d'un lien entre la présence d'un personnel qualifié à l'accouchement et une réduction de la mortalité maternelle, et qu'il y a de solides raisons cliniques de croire que ce lien est réel, il n'existe pas de preuve univoque (AbouZahr & Wardlaw 2000).

Ce problème n'a pas simplement un intérêt académique. Il signifie qu'il est difficile de construire un plaidoyer convaincant en faveur de la santé maternelle et de promouvoir des investissements pour les interventions nécessaires. Les décideurs, que ce soit au sein des gouvernements ou des organisations de bienfaisance, veulent pouvoir être à même de démontrer à un public sceptique que leurs investissements portent des fruits. Le besoin d'être capable de “raconter l'histoire” a été sous-estimé par beaucoup de ceux qui travaillent dans le domaine de la Maternité sans Risque, et c'est une erreur qui a coûté cher en terme de maintien de la Maternité sans Risque à l'avant-plan des projets de la santé et du développement.