 | 06. L'assistance qualifiée à la naissance peut-elle réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement? |
 |
|
Que signifie une assistance qualifiée?
Le manque de définition claire a été, et continue d'être, la cause de beaucoup de malentendus à propos du rôle et donc des possibilités de l'accoucheur(se) qualifié(e). Même si certains ont le sentiment qu'un standard international acceptable est impossible, il est crucial de reconnaître les implications des différentes définitions proposées. Jusqu'au milieu des années 90, l'expression "personnel formé " a été employée par de nombreux organismes, et les statistiques nationales de couverture tendaient à mettre ensemble les qualifiés et les non qualifiés (par exemple, les accoucheuses traditionnelles ayant reçu une formation) du moment qu'ils avaient reçu une certaine "formation". Cependant depuis 1996, le terme "qualifié" a été employé, reconnaissant que quelqu'un qui a été formé n'est pas obligatoirement qualifié (Starrs 1997). Ainsi le terme "formé" sous-entend mais ne garantit pas l'acquisition du savoir et de la compétence, tandis que le terme "qualifié" implique un usage compétent des connaissances. Dans un effort d’améliorer la compréhension, une déclaration commune OMS/FNUAP/UNICEF/ Banque Mondiale a été publiée en 1999, elle se trouve reprise dans le cadre 1.
Ce n’est que récemment que l’expression "assistance qualifiée" a été explicitement définie comme "le processus par lequel une femme reçoit des soins adéquats durant le travail, l'accouchement et le post-partum précoce" (SMIAG 2000b). Cette définition souligne que ce processus nécessite un personnel qualifié ET un environnement adéquat qui inclut des fournitures et un équipement suffisants, des infrastructures ainsi que des systèmes de communication et de référence efficaces et efficients. Le terme "environnement" peut toutefois aussi être considéré de manière plus large et inclure le contexte politique et réglementaire dans lequel cette assistance qualifiée doit opérer, les influences socioculturelles, ainsi que des facteurs plus directs comme la formation initiale et continue, la supervision, le déploiement du personnel et le financement des systèmes de santé. Cette constellation de facteurs peut être considérée comme le cadre conceptuel de l'assistance qualifiée comme illustré dans la figure 1.
La définition de l'assistance qualifiée et des différents types de personnel qualifié intervenant à l'accouchement est évidemment essentielle pour identifier leurs possibilités d'agir sur la mortalité maternelle. Alors qu’au niveau le plus périphérique, un(e) accoucheur(se) qualifié(e) signifie bien souvent "un médecin, une sage-femme ou un infirmier", en particulier dans les statistiques globales de couverture (OMS 1997), ces professionnels ont généralement des domaines de travail et de compétences très différents, particulièrement en ce qui concerne les procédures chirurgicales. Nous argumenterons plus loin dans cet article, qu'un tel regroupement n'est pas de grande utilité et que si des étiquettes professionnelles doivent être utilisées, elles doivent être différenciées. Récemment des tentatives ont été faites pour affiner les définitions en termes de compétences essentielles requises pour qu'une personne puisse être considérée comme "qualifiée" (ICM 1999, OMS 1999). Elles ont été maintenant synthétisées dans un manuel de compétences minimales requises d'une part et un manuel de compétences additionnelles ou optionnelles d'autre part (SMIAG 2000b), comme indiqué dans l’encadré 2.
|
CADRE 1. QU'EST-CE QU'UN ACCOUCHEUR OU UNE ACCOUCHEUSE QUALIFIE(E)? Déclaration commune de WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Statement 1999 Le terme “accoucheur(se) qualifié(e)" désigne exclusivement des personnes ayant des compétences obstétricales (par exemple des médecins, des sages-femmes ou des infirmiers) qui ont suivi la formation nécessaire pour pouvoir prendre en charge des accouchements normaux et diagnostiquer, prendre en charge(*) ou transférer des complications obstétricales. L’idéal serait que ces accoucheurs(ses) qualifiés(es) vivent dans la communauté qu’ils desservent et en fassent partie. Ils doivent être capable de prendre en charge un travail et un accouchement normaux, de reconnaître les premiers signes de complication, de pratiquer des interventions essentielles, d'instituer un traitement, et de superviser le transfert de la mère et de l'enfant quand doivent être dispensés des soins qui excèdent leur compétence ou ne peuvent pas être prodigués sur place. Les compétences obstétricales sont un ensemble défini de compétences théoriques et pratiques qui permettent à une personne de fournir les soins de santé de base pendant toute la période qui entoure la naissance et de donner les premiers soins en cas de complication ou d’urgence, y compris le recours à des gestes salvateurs, le cas échéant. * “Prendre en charge” a été ajouté à cette definition par les membres du Safe Motherhood Inter-Agency Group, qui inclut l’OMS, le FNUAP, l'UNICEF et la Banque Mondiale pour reconnaître le fait que les accoucheurs qualifiés incluent aussi les médecins et autres personnels médicaux qui peuvent être capables de gérer des complications. |
Une revue de ces compétences suggère que "accoucheur(se) qualifié(e)" doit être équivalent à une sage-femme ou à un infirmier avec des compétences obstétricales, mais sans y inclure les médecins, puisque les compétences chirurgicales ne sont pas comprises: la prise en charge de l'accouchement normal et les soins de nursing le sont. Ainsi les compétences minimales et additionnelles de l'encadré 2 sont essentiellement en relation avec la prestation de Soins Obstétricaux Essentiels de Base (SOEB) mais non des Soins Obstétricaux Essentiels Complets (SOEC) (UNICEF 1999).
Figure 1. Cadre conceptuel
d’une assistance qualifiée à la naissance
SOURCE: Graham & Bell 2000a
|
ENCADRE 2: DEFINITION DES COMPETENCES MINIMUM ET DES COMPETENCES ADDITIONNELLES REQUISES POUR ETRE UN(E) ACCOUCHEUR(SE) QUALIFIE(E)* L'accoucheur(se) aura les compétences nécessaires pour pouvoir au minimum: · Réaliser un interrogatoire détaillé, poser les questions adéquates, faire preuve d'une bonne sensibilité culturelle et de compétences interpersonnelles. · Fournir les soins prénatals de base et ce tout au long de la grossesse et assurer la continuité des soins durant la période périnatale. · Procéder à un examen général, identifier ce qui s’écarte du normal, et dépister les pathologies fréquentes ou endémiques dans la région. · Savoir contrôler les signes vitaux (température, pouls, fréquence respiratoire, pression artérielle). · Ausculter le rythme cardiaque fœtal. · Calculer la date probable du terme de la grossesse. · Eduquer la femme et sa famille aux signes de danger durant la grossesse, quand et comment recourir aux soins d’urgence. · Fournir une intervention adéquate (incluant la référence) en cas - d’infection · Réaliser un examen abdominal et identifier les anormalités et les circonstances qui peuvent augmenter le risque maternel. · Préparer la femme et sa famille à la naissance en donnant les informations et le soutien utile. · Mesurer le rythme et évaluer l’efficacité des contractions utérines, suivre la réponse de la femme à la douleur et à l’augmentation de pression sur le plancher pelvien. · Procéder à un toucher vaginal, décrire la vulve, l’état des membranes et la couleur du liquide amniotique, la dilatation cervicale et la présentation. · Fournir un support psychologique à la femme et à sa famille. · Assurer l’hydratation, la nutrition, le confort, la propreté et la mobilité, savoir juger et expliquer les avantages de ces approches et le risque associé avec leur omission. · Reconnaître un travail dystocique, hiérarchiser les soins, agir adéquatement, évaluer le résultat des interventions. · Employer le partogramme ou un équivalent. · Reconnaître la présence de méconium dans le liquide amniotique. · Réaliser des références adéquates en fonction de l’évaluation du risque. · Reconnaître une détresse fœtale et réagir en conséquence. · Conduire un accouchement par le sommet en employant les manœuvres manuelles appropriées et les précautions aseptiques. · Pratiquer et recoudre une épisiotomie quand il faut sauver la vie de la mère ou de l’enfant ou les protéger de blessures sérieuses. · Prendre les mesures adéquates à propos du cordon ombilical à la naissance. · Savoir réagir à la présence du cordon autour du cou du bébé à l'accouchement. · Clamper et couper le cordon en employant une technique aseptique. · Réaliser une gestion physiologique OU active de la délivrance. · Réaliser une traction contrôlée du cordon. · Administer des agents ocytociques. · Vérifier que le placenta et les membranes sont bien complets. · Vérifier que l’utérus est bien contracté et estimer la perte totale de sang. · Gérer l’hémorragie du post-partum · Administrer des agents ocytociques. · Réaliser une compression aortique ou une compression interne bi-manuelle suivant les normes nationales · Réaliser les actions et techniques adéquates en cas de: - convulsions · Prévoir un environnement chaud et sans danger pour la mère et le nouveau-né. · Sécher l’enfant · S’assurer que sa respiration est bien établie · Commencer les mesures de réanimation du nouveau-né si nécessaire. · Encourager une mise au sein rapide et un allaitement maternel exclusif quand l’état de santé de la mère et de l’enfant le permet. · Examiner le nouveau-né, noter les facteurs de risque résultant de la grossesse et du déroulement de l’accouchement. · Evaluer et suivre l’enfant dans le post-partum immédiat pour juger de son adaptation à la vie extra-utérine, en cas de problème prévoir une référence vers l’échelon sanitaire supérieur si nécessaire. · Rassembler toute l’information disponible, noter les résultats pertinents dans les dossiers médicaux de la mère et de l'enfant, les avertir des prochaines visites de contrôle. · Réaliser une évaluation immédiate, puis périodiquement, de la femme pendant la période du post-partum. Evaluer tous les paramètres d’un bon rétablissement, ainsi que les situations anormales comme les hématomes et les infections. · Eduquer la femme et sa famille sur les soins du post-partum et les soins au nouveau-né (en incluant les soins du cordon ombilical). · Prescrire et/ou administrer quand approprié: - analgésiques · Faire des références appropriées et en temps utile pour de soins d’urgence ou supplémentaires, organiser le transport et dispenser les soins durant le transport. · Identifier les sièges et autres problèmes de presentation et organiser la référence en début de travail. · Faciliter les liens entre les structures sanitaires communautaires, les institutions de référence et les guérisseurs traditionnels de la communauté. · Utiliser ses compétences en relations interpersonnelles et en conseil. · Développer une pensée critique (ce qui inclut l’auto-évaluation et la réflexion sur sa propre pratique). · Respecter les diverses cultures et traditions. · Utiliser ses compétences de gestionnaire pour organiser son environnement de travail et évaluer l’efficacité du service délivré. · L’accoucheur(se) qualifié(e) peut avoir les compétences additionnelles suivantes: · Prévoir la nécessité d’un accouchement par forceps ou ventouse, réaliser un accouchement par ventouse. · Gérer les complications tardives du travail en pratiquant les interventions et manœuvres manuelles adéquates. · Identifier et gérer la souffrance fœtale. · Identifier et gérer les naissances multiples. · Réaliser une délivrance artificielle en cas de rétention placentaire. · Identifier et réparer les déchirures du col. · Employer des compétences de gestionnaires pour améliorer la prestation des services. *SOURCE: SMIAG 2000B |
Ceci est néanmoins en contradiction avec la déclaration du (#WHO/UNFPA/UNICEF/World Bank Statement 1999) à laquelle nous avons déjà fait allusion plus haut, qui inclut spécifiquement les médecins dans la catégorie des accoucheurs(ses) qualifié(e)s. Il peut être utile alors de concevoir l'assistance qualifiée comme un partenariat entre les professionnels compétents pour pratiquer des accouchements normaux et/ou compliqués ET un environnement adéquat. Ceci est cohérent avec la définition précédente de l'assistance qualifiée comme le montre la figure 2. La question importante en ce qui concerne les accoucheurs(ses) est l’accent mis sur le terme «qualifié», puisqu’une étiquette professionnelle seule ne garantit pas les compétences nécessaires, et sur le sens pluriel puisqu'une femme peut avoir besoin d’être référée vers des professionnels différents, comme une sage-femme ou un médecin.
Les encadrés 1 et 2 permettent aussi de mettre en évidence trois autres zones d'incertitude en ce qui concerne l'assistance qualifiée:
Le lieu de l'assistance:
Des documents récents font référence à du personnel qualifié qui pratique "au niveau primaire ou de première référence" (SMIAG 2000b), sous-entendant à domicile pour le premier et le centre de santé pour le second. Cette terminologie n'est cependant pas cohérente avec des documents précédents, comme le Package "Mère-Enfant" de l'(OMS 1994), qui propose les centres de santé comme le niveau primaire et les hôpitaux de district comme le niveau de première référence. Savoir dans quelles mesures l'assistance qualifiée inclut ou n'inclut pas les soins à domicile est cruciale. En effet, institutionnaliser tous les accouchements peut avoir de lourdes conséquences du point de vue des ressources et de la logistique pour des pays pauvres, et augmente aussi les craintes liées aux risques de la surmédicalisation et problèmes iatrogènes.
Le moment de l'assistance:
Le rôle de l'accoucheur(se) qualifié(e) en dehors de l'accouchement proprement dit et du postpartum immédiat est peu clair. Un document clé récent suggère qu'un(e) accoucheur(se) qualifié(e) est quelqu'un qui accomplit "le mandat d'un professionnel de santé et qui peut aussi prodiguer des soins compétents avant, pendant et après l'accouchement" (SMIAG 2000b). Cependant, l'importance de son impact sur les complications précoces de la grossesse, comme les grossesses extra-utérines ou les complications des avortements provoqués, ou les complications qui surviennent après l'accouchement comme les hémorragies secondaires du postpartum, dépend de la reconnaissance et de l'acceptation de son rôle par la communauté et donc des contacts qu'il ou elle peut avoir avec les femmes en dehors du travail et de l'accouchement.
Figure 2. Représentation
schématique de l'assistance qualifiée à l'accouchement
Importance de l'assistance:
que dans les derniers instants de l'accouchement doit être distingué d'une personne qui est disponible tout au long du processus. De même, il y a des ambiguïtés dans le degré d'implication requis durant le travail et l'accouchement pour considérer qu'il y a "assistance". Un professionnel de santé qui n'intervient fait que la personne soit physiquement présente ou juste tout près représente aussi une distinction importante en termes de préservation de la physiologie de l'accouchement et de la détection précoce de signes d'alarme.
Ainsi afin d'identifier le potentiel que représente une assistance qualifiée pour prévenir les causes majeures de mort maternelle, il est nécessaire d'évaluer la compétence de celui qui prodigue les soins, la disponibilité des médicaments essentiels, l'équipement et les fournitures, l'accès aux centres de référence, l'endroit, le moment et la durée de l'assistance. Cette approche basée sur l'évaluation sera maintenant utilisée pour étudier l'efficacité réelle d'une assistance qualifiée au niveau individuel et au niveau de la population. La distinction est ici cruciale. Au niveau individuel, l'association étudiée est celle entre les cas de mort maternelle et le type d'assistance à l'accouchement ou, de manière alternative, l’association entre le type d'assistance à l'accouchement et les décès parmi celles qui furent assistées. Au niveau des populations, l'association étudiée est celle entre les agrégats, c’est à dire entre le ratio de mortalité maternelle de l'entièreté de la population et la proportion d'accouchements dans l'entièreté de la population avec ou sans assistance qualifiée.
|
|