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Des voies alternatives

En dépit de toutes ces difficultés apparentes, il y a plusieurs pays où la Maternité sans Risque a été placée en bonne place sur l’agenda: la Bolivie, le Ghana, l'Egypte, l'Indonésie, le Mexique, le Maroc, l'Ouganda, pour n'en citer que quelques-uns. Et dans plusieurs pays, la Chine, Cuba, la Jamaïque, la Malaisie, le Sri Lanka, la Tunisie et la Thaïlande, des niveaux relativement bas de mortalité maternelle ont été atteints sans fanfare et avec peu de conférences internationales et d'appels destinés aux donateurs. Quel a été le facteur motivant dans ce second groupe de pays, et que pouvons-nous apprendre d'eux sur la façon de promouvoir ailleurs une Maternité sans Risque? Et en regardant plus loin en arrière, y a-t-il des leçons à tirer des pays développés qui ont obtenu de remarquables réductions de la mortalité maternelle au début du siècle passé: le Japon, les Pays-Bas, la Suède, le Royaume-Uni?

Si nous prenons d'abord le groupe des pays développés, deux facteurs prédominent: la reconnaissance par la société de ce que l'émancipation sociale, économique et politique des femmes était une condition préalable au développement social (et à son corollaire, la paix sociale), et que l'engagement des professionnels médicaux était nécessaire pour promouvoir cette émancipation (De Brouwere et al. 1997). Au Royaume-Uni, par exemple, l’inquiétude de la profession médicale de la persistance de hauts niveaux de mortalité maternelle a eu comme résultat la mise en place de recherches par le Ministère de la Santé dès 1928. Ces recherches ont continué et ont finalement été remplacées par le système des Enquêtes Confidentielles autour des Décès Maternels (Confidential Enquiries into Maternal Deaths), qui continue jusqu’à ce jour. Durant la même période, des comités d'enquête gouvernementaux ont été installés pour “enquêter sur les conditions générales de la santé des femmes ... en vue d'établir que la mauvaise santé est plus répandue et plus sérieuse que ce que l'on sait généralement ” (Spring Rice 1939). Des représentants des organisations féminines ont été inclus dans le Comité “sur une base entièrement non politique”. Cette combinaison des énergies du mouvement des femmes et des professionnels médicaux de haut niveau a fait en sorte qu'aucun gouvernement ne pouvait se permettre d'ignorer la santé de la femme, particulièrement au cours de la grossesse et de l'accouchement.

Il est difficile de connaître les origines précises du souci pour la mortalité maternelle dans le groupe à succès des pays en voie de développement, mais de ce que l'on peut observer, les schémas sont similaires. En Chine, à Cuba, en Jamaïque, en Malaisie, au Sri Lanka, en Tunisie et en Thaïlande, les programmes de santé maternelle ont été une partie intégrante d'un mouvement plus vaste vers une offre de services de santé de base: santé, éducation, système sanitaire - pour tous. Très souvent, cela a accompagné des changements politiques profonds, les objectifs à visée sociale étant englobés dans ceux à portée plus largement politique. Un phénomène similaire a émergé plus récemment en Afrique du Sud, où la Maternité sans Risque et l'avortement sans risque en particulier, était vue comme faisant nécessairement partie des transformations post-apartheid.

Il est particulièrement important de noter que dans tous les pays qui ont atteint un bas niveau de mortalité maternelle, l'engagement politique de haut niveau sur la question s’est maintenu dans le temps. Une programmation efficace d'une Maternité sans Risque exige des changements allant en augmentant sur une longue période, avec l'infrastructure et les compétences nécessaires, qui seront graduellement étendues pour couvrir un domaine géographique et social plus vaste (Pathmanathan & Shanti 1990). Un des défis qui attendent la communauté internationale est la façon d'aider ce niveau d'engagement soutenu. Ce dont la Maternité sans Risque a besoin n'est pas tant de campagnes de plaidoyer, mais d'un mouvement social à long terme.

Les pays qui ont entamé plus récemment la démarche vers une maternité plus sûre ont en général suivi un chemin différent, et il reste à voir dans quelle mesure leurs niveaux actuels d'engagement pourront être maintenus, dans un contexte de restrictions de ressources constantes. En Bolivie, en Egypte, au Ghana, en Indonésie, au Mexique, au Maroc, au Népal et en Ouganda, l'incitation à l'action est venue de leaders politiques de haut niveau, de la part des alliés d'élite dans certains cas (Bolivie, Ghana, Népal), avec un fort support de la base exprimé par les associations de défense de la femme.

Les décideurs peuvent faire la différence entre un programme de Maternité sans Risque qui chancelle et un autre qui va de succès en succès. Il y a le risque, bien sûr, que le programme soit sujet à des changements politiques qui sont au-delà de son contrôle, comme le remplacement d’un leader politique important. Là où il y a une stabilité à long terme, d'autre part, les leaders politiques peuvent être de puissants défenseurs d'une Maternité sans Risque. Le soutien du Président Museveni et de son épouse, en Ouganda, de Jerry Rawlings au Ghana, et de Pascal Mocumbi au Mozambique, ont entretenu les conditions sociales et économiques d'un progrès continu. Par contraste, là où un tel leadership est absent, ni les associations d'ONG actives, ni les actions de haut profil des organisations internationales, ne peuvent créer le niveau d'intérêt et d'engagement soutenu que la Maternité sans Risque exige. Un exemple clair de ceci est le Kenya, pays hôte de la première conférence sur la Maternité sans Risque, et foyer de beaucoup d'associations actives dans le domaine de la santé de la femme, mais où l'absence d'un engagement national politique de haut niveau a eu comme résultat une stagnation relative des efforts pour une Maternité sans Risque.

La mesure dans laquelle le soutien des leaders politiques à la cause d'une Maternité sans Risque a été influencé par les campagnes de communication de l'Initiative pour une Maternité sans Risque et les activités de défense des organisations internationales est impossible à dire. Ce qui est clair, c'est que tous ces pays sont de ceux qui reçoivent les plus fortes donations de l'aide étrangère, de sources multilatérales et bilatérales.

Mais l’expérience montre qu’à côté de l’engagement politique, il y a deux autres facteurs déterminants. Le premier est la traduction du soutien politique en mesures et actions nationales qui concernent des problèmes clairement définis et sont fondées sur une analyse locale des besoins et des priorités. Le deuxième est l’apport financier externe à long terme et, plus important encore, l’apport qui à long terme devra être d’origine interne.