Sans les projets et les expériences des années 1980 et leur contribution à la formation de cadres sur le terrain, il n'aurait pas été possible d'envisager la mise en œuvre ou même de formuler une nouvelle politique sectorielle de santé au Mali. Celle-ci était d'autant plus crédible qu'elle prenait appui sur les acquis et les enseignements du passé - et que la nécessité du changement était devenue une évidence pour tous les acteurs. C'est la conception du système de santé et du rôle que devait y jouer l'Etat qui a fait la différence avec le passé. Mais le passage d'une multiplicité d'actions parallèles et souvent contradictoires, à une tentative de coordination de tous les intervenants a été tout aussi important.

Il faut avoir les moyens de sa politique. Au Mali l'engagement des principaux partenaires du secteur a de toute évidence constitué un facteur de succès pour sa mise en œuvre effective. Cet engagement a fait la différence avec les appuis disparates et non coordonnés des années 1980. L'implication des divers acteurs nationaux a également été déterminante. Le système de santé au Mali était bien trop en faillite pour supporter un changement imposé de façon administrative, et faisant fide de la collaboration de tous.

Les changements consécutifs à la nouvelle politique bousculaient traditions et intérêts établis. Il fallait compter avec la motivation de certains acteurs et l'inertie ou la résistance des autres. L'expérience a montré que les positions n'étaient pas immuables. Elles changeaient d'une étape à l'autre.

Chaque étape - on peut en distinguer quatre - avait ses enjeux et ses alliances. La première étape a été celle de la définition de la politique, et va de 1989 à début 1991. La deuxième a été la période des expérimentations et de l'élaboration de la stratégie. C'est la phase de recherche de méthodes, outils et approches pour la mise en oeuvre. C'est aussi celle de la réalisation des premiers CSCOM et des plans de développement sanitaire de cercle. Elle a commencé en 1991 et s'est achevé en 1993. La troisième étape a été celle des premiers résultats: les premières réalisations de CSCOM et l'acceptation pour financement des premiers plans de développement sanitaires de cercle. Elle a débuté au milieu de l'année 1993 et s'est achevée fin 1994. Elle a été suivie, fin 1994, par le passage à échelle de la mise en oeuvre et était marquée par l'évaluation externe et la revue à mi-parcours du PSPHR.

Au début il n'y avait que fort peu d'opposition aux principes de la politique sectorielle, mise à part la résistance active de certaines organisations professionnelles, surtout due à la question des médicaments (Figure 27 - Figure 30). Le cadre de référence était politiquement acceptable, et que les détails étaient suffisament restés dans le vague pour ne pas susciter les inquiétudes. Cela a changé dès qu'on a commencé à expérimenter et formuler la stratégie de changement. Les enthousiasmes se sont tassés: chez certains par peur de l'inconnu, chez d'autres par peur de perdre du pouvoir.

Les étapes préparatoires pour la mise en oeuvre ont été plus longues et plus complexes que ce qui avait initialement été imaginé. Le fait qu'il y avait un modèle de référence explicite a facilité la construction de la stratégie pour le changement. Le développement d'un espace d'expérience et d'innovation fut décisif pour la poursuite du dialogue au niveau stratégique. Ceci implique proximité du terrain, expertise, expériences, échanges: une excellente école d'apprentissage et de formation de cadre. La planification initiale, si approfondie fut-elle, ne prenait pas en compte les réalités d'une situation complexe et dynamique. Son application rigide aurait conduit à une impasse. Rien n'était, de fait, figé d'avance et les mesures réglementaires majeures ont souvent suivi plutôt que précédé les premiers pas.

Même au sein du Ministère les réserves étaient perceptibles au moment de l'élaboration des stratégies (Figure 28). Le peu d'enthousiasme des cadres régionaux non impliqués dans les premières étapes montre combien il est important de veiller à la bonne circulation de l'information et de développer de façon active les échanges. Une grande difficulté rencontrée pour la mise en œuvre consistait à gérer positivement la coexistence entre la nouvelle organisation du système de santé et les appuis traditionnels de programmes verticaux. Les nouveaux développements (PMA, gestion communautaire, décentralisation et intégration) devaient s'étendre progressivement pour assurer une couverture nationale. Les zones non encore couvertes continuaient donc de bénéficier des appuis traditionnels des programmes verticaux.

La mise en œuvre ne pouvait pas être une juxtaposition des programmes existants. La négociation pour la décentralisation de la gestion et l'intégration des activités des Programmes dans le nouveau système qui se mettait en place s'est avérée une véritable épreuve de force où les aspects techniques et d'efficacité étaient rarement au premier plan. Les enjeux et les influences de cette épreuve ne se jouaient pas seulement sur le terrain malien. La décentralisation et l'intégration progressaientt pratiquement à contre courant et se trouvaient souvent mises au défi de résoudre des problèmes nouveaux causés par de nouveaux programmes proposés dans le format classique des anciens. ¹⁰²

102 El Abassi A (1998) Le processus d'intégration de programmes au sein d'un Paquet Minimum d'Activités pour les Centres de Santé: l'expérience du Mali. In: Van Lerberghe W & de Béthune X (éd) Intégrations et Recherche. Studies in Health Services Organisation & Policy 8, 109-121.

Les réalisations initiales sur le terrain ont eu un effet de levier. Les capacités des cadres à défendre et promouvoir leurs nouvelles expériences ont mobilisé les acteurs indécis et en rallié les opposants. Elles ont eu un effet certain sur l'évolution de la position des partenaires extérieurs, élargi les alliances et favorisé une plus grande mobilisation. Elles ont aussi permis de mieux gérer les pressions en rassurant les partenaires et en donnant davantage de confiance aux acteurs eux-mêmes. Progressivement le bouche à oreille à la suite des premières expériences réussies a changé le climat.

Les positions des partenaires extérieurs étaient, elles-aussi, loin d'être homogènes. Ce n'est qu'à la revue à mi-parcours qu'il y a eu un consensus d'appui. Comme pour les acteurs nationaux, l'étape d'élaboration de stratégies pour le changement et, à un moindre degré, celle des premiers résultats n'a pas entraîné l'enthousiasme. Il est fort possible que s'il n'y avait pas eu la situation de transition politique par laquelle passait le Mali, les inquiétudes, impatiences et intérêts institutionnels des différentes parties auraient eu raison des tentatives de changement. L'attentisme manifesté par de nombreux partenaires a donné le temps d'ancrer la nouvelle politique sur le terrain.

La multiplicité des centres et des niveaux de décision chez les partenaires extérieurs ¹⁰³ a constitué une contrainte sérieuse pour coordonner les appuis pour la mise en œuvre de la politique nationale. Les procédures d'exécution financière sont très différentes d'un partenaire à l'autre; cela ne favorise pas toujours la coordination opérationnelle du cofinancement. Ce dernier est devenu un système de financements parallèles, chacun cherchant à développer ses marges, pour réaliser un projet cohérent en soi, quitte à empiéter sur l'appui assuré par un autre partenaire. Au lieu de renforcer la convergence, la complémentarité et la flexibilité, les financements parallèles ont marqué un retour en arrière. Il est vrai que la centralisation des budgets nationaux d'une part et l'absence encore de budget consolidé par cercle d'autre part n'ont pas favorisé l'évolution souhaitée.

103 L'insistance des partenaires extérieurs pour que les contributions passent à travers les ONG plutôt que par l'administration, constitue-t-il la panacée? Nul ne peut nier l'importance des contributions des ONG, mais elles doivent se situer dans le cadre de la politique nationale. On voit mal cette condition assurée par des relations partenaires extérieurs - ONG sans prendre en compte le rôle de régulation et d'orientation de l'administration publique. Il y a certainement un juste milieu à chercher sur cette voie qui évite les contraintes bureaucratiques, encourage l'innovation et l'initiative, mais s'intègre dans une dynamique nationale de développement. La politique sectorielle a offert au Ministère de la santé le cadre adéquat pour cette coordination. La progression réalisée dans la mise en œuvre lui a conféré une crédibilité pour négocier les appuis extérieurs fournis par les ONG.

Le collectif des partenaires extérieurs, quand il est associé à la définition des domaines d'intervention peut jouer le rôle de garde-fou utile pour tous, et avant tout pour le gouvernement et le pays lui-même, en veillant à la cohérence et à la complémentarité effective de l'ensemble des appuis. Une coordination effective des partenaires extérieurs avec un pouvoir réel de leurs délégations dans le pays facilite la négociation et rapproche les décisions du lieu même de la mise en œuvre. La négociation séparée des accords de financement n'a pas toujours préservé la cohésion de départ.

La coordination et la complémentarité des appuis du gouvernement du Mali, de la Banque Mondiale et de l'UNICEF ont été décisifs pour traduire la nouvelle politique dans le concret. La conception flexible du Programme Santé Mali-UNICEF a permis de préparer les choses, et en particulier d'élaborer les plans de développement de cercle et de créer les premiers CSCOM.

Les supervisions centrales conjointes ¹⁰⁴ ont joué un rôle très important dans la dynamique du changement et sa diffusion. Elles étaient réalisées par la Direction Nationale de la Santé, avec le PSPHR et l'UNICEF. Elles associaient souvent l'un ou l'autre des partenaires extérieurs en particulier l'OMS. Ces supervisions ont permis au niveau central de mieux s'imprégner des réalités du terrain. Elles ont aussi par leur démarche participative impliqué tous les acteurs concernés (ASACO, équipe de santé de CSCOM, équipe de santé de cercle, équipe régionale). Les restitutions se faisaient sur place, et un rapport de consolidation était systématiquement partagé avec toutes les régions et les directions centrales. Ce faisant, cela a beaucoup aidé à aborder et souvent résoudre à temps des problèmes de mise en œuvre. La démarche était partagée avec les équipes régionales qui assuraient en permanence l'appui au terrain. Le leadership était représenté par une masse critique de cadres partageant les mêmes principes et une bonne dynamique de collaboration, de négociation et de partenariat, dans le contexte politique favorable de la démocratisation du Mali. Il s'était créé les alliances nécessaires parmi les partenaires extérieurs pour lui permettre de surmonter les obstacles.

104 Projet Santé Population et Hydraulique Rurale (1992-1996) Série de rapports de revues conjointes, gouvernement - bailleurs de fonds du projet. Bamako: Projet Santé Population et Hydraulique Rurale.

Mettre en place une telle réforme se fait dans la durée. Les négociations, l'appropriation, l'apprentissage demandent du temps. Plus la masse critique de cadres est limitée, plus le temps est long pour mener à terme la transformation du système de santé. Il s'agit dans chaque situation de trouver le bon rythme pour progresser sans perdre la substance. Les négociations, l'appropriation, l'apprentissage demandent du temps. L'implication des acteurs de la société civile peut alors permettre de réconcilier services de santé et populations, en les mettant côte à côte pour lever les défis du développement.