Questions de Rex Winsbury

RW: Qu'est-ce qui vous a amené a vous investir dans l'UBTS?

PK: J'ai suivi une formation en pédiatrie et en immunologie, en Ouganda et en Grande-Bretagne, et lorsque je suis revenu en Ouganda en février 1986, j'ai pris conscience du problème que posait le sida dans ce pays. J'ai également pu me rendre compte de la volonté des bailleurs de fonds internationaux de venir en aide à l'Ouganda. Un des problèmes auxquels nous devions faire face était la transfusion de sang non-testé, par laquelle se transmettait le VIH. La plupart de nos réserves de sang, environ 50 pour cent, sont destinées aux enfants. Comme j'étais affecté au service de pédiatrie, j'étais directement concerné par le problème.

A l'époque, il y avait peu, ou pas, de personnel compétent pour procéder aux tests de dépistage du VIH sur les échantillons de sang. Comme j'étais spécialisé en immunologie et que j'étais en mesure de tester le sang ou d'adapter certains tests à notre environnement de travail, on m'a chargé de mettre sur pied un service de tests. Au départ, j'étais seul pour procéder aux tests sanguins car je ne disposais d'aucun technicien. Certains bailleurs de fonds installés en Ouganda, des membres de l'ambassade britannique et de la communauté britannique d'Ouganda nous offrirent du matériel de dépistage du VIH. J'ai donc dû former des techniciens et les superviser. Au début, j'ai pensé qu'il ne s'agirait là que de mettre sur pied un service de dépistage, mais en fin de compte, il s'est avéré que j'ai dû assumer des responsabilités plus larges.

RW: Quelle est le nombre de personnes à l'UBTS et quelles sont leurs compétences?

PK: 126 personnes travaillent pour l'UBTS à travers le pays. Il y a six médecins - dont moi - des techniciens en chef, des techniciens, des infirmiers et infirmières, des administrateurs et du personnel de soutien. Il y a deux médecins ici, au siège central de Nakasero, et nous disposons de quatre centres régionaux, chacun d'entre eux étant supervisé par un médecin.

Ici à Nakasero, nous avons également un administrateur, quelqu'un chargé des relations publiques et du service de recrutement des donneurs, un technicien en chef et une infirmière en chef, un responsable de la gestion des données, cinq techniciens supérieurs, plus des techniciens, des laborantins, du personnel infirmier, des encodeurs, une secrétaire et du personnel de soutien.

RW: L'UBTS, ou plutôt la Banque de sang de Nakasero au départ, s'est développé et a atteint son niveau d'activité actuel assez rapidement en comparaison avec d'autres projets d'aide. Quels sont les facteurs qui ont contribué à cette rapidité d'évolution?

PK: Autrefois déjà, l'Ouganda disposait d'un excellent programme de transfusion, mais celui-ci a échoué. Cependant, il existait toujours, au sein de la société ougandaise, des personnes prêtes à donner leur sang. C'est le premier point. Second point, lorsque nous avons débuté, au vu de l'ampleur de l'épidémie de sida, de nombreuses personnes avaient conscience que ceux qui n'étaient pas atteints devaient donner leur sang pour sauver des vies. Tout le monde se rendait compte du danger que représentaient les transfusions de sang contaminé. De nombreuses personnes étaient donc désireuses de nous aider.

Dr. Peter Kataaha (à droite)

Point trois, nous avons commencé avec un don très généreux venant de la CE via sa Task Force Sida. Un des gros avantages de ce financement était qu'il n'était pas assujetti à un appareil bureaucratique trop pesant. Lorsque nous passions par le ministère pour nous procurer du matériel, cela pouvait prendre 3 à 6 mois. Mais ici, une fois que nos besoins étaient spécifiés noir sur blanc, les choses allaient assez rapidement. Ce minimum de paperasserie et de bureaucratie nous a permis d'avancer assez vite.

Nous avons également eu la chance de pouvoir compter sur un assistant technique chevronné, en la personne du Dr Watson-Williams. Il avait reçu une formation d'hématologue, et avait travaillé en Afrique quelques années auparavant. Il était donc au courant des problèmes, et avait toute la confiance de la Task Force Sida. Donc lorsqu'il disait que nous avions besoin de telle ou telle chose, ils savaient que nous en avions réellement besoin et nous l'obtenions immédiatement. En résumé, ce fut une combinaison de facteurs, dans une situation désespérée.

RW: Le projet passa de la première phase à la deuxième phase, c'est-à-dire d'un programme limité à la capitale, Kampala, à un véritable service national. Qu'est-ce qui a permis à ce projet de connaître un tel développement et d'être accepté comme partie intégrante du système médical ougandais?

PK: Lorsque nous avons lancé ce programme, ici à Kampala, l'objectif de la première phase était de fournir 10.000 poches de sang non-contaminé. Nous y sommes parvenus, dans le temps qui nous était imparti. Au début, un grand nombre de bailleurs de fonds avaient cessé leur soutien dans le domaine de la transfusion sanguine car ils pensaient que c'était voué à l'échec. Certaines personnes avaient fourni du matériel qui était mal utilisé, ce qui en avait encore découragé d'autres.

Une fois que la première phase fut menée à bien, dans les temps, et qu'il fut ainsi démontré que notre travail était rentable et qu'il était réellement nécessaire de l'étendre à tout le pays, la CE nous fit part de sa volonté de nous fournir une aide financière pour la création de quatre centres régionaux dans le cadre de la seconde phase. Il était donc crucial de réussir la première phase pour pouvoir financer la seconde phase.

RW: Si l'on vous pose la question: «quelle est l'ampleur de votre succès?». Que répondez-vous?

PK: II n'est pas facile de mesurer la rentabilité. Mais nous sommes partis de rien. Nous avons fourni 10.000 poches de sang la première année, puis 20.000 la seconde et aujourd'hui, cinq ans plus tard, nous fournissons près de 40.000 poches par an. Nous couvrons les besoins en sang non-contaminé des 92 hôpitaux du pays. Nous prévenons donc la transmission du VIH et de l'hépatite grâce aux transfusions de sang non-contaminé.

Lorsque nous avons commencé à tester le sang destiné aux transfusions, 25 pour cent de ce sang était contaminé par le VIH. Vingt-cinq pour cent de 10.000 poches de sang font 2.500. Si l'on part du principe qu'en un an, les services médicaux ougandais auraient pu transmettre le VIH à 2.500 personnes, des enfants pour la plupart, et que les adultes contaminés auraient transmis le virus à leurs partenaires, qui l'auraient eux-mêmes transmis à d'autres personnes, on réalise rapidement que nos transfusions auraient pu avoir des conséquences bien plus désastreuses encore que la transmission par voie sexuelle ou que tout autre mode de contamination. Le fait que nous ayons prévenu un certain nombre d'infections par le VIH est une des manières de démontrer que notre travail n'a pas été vain.

Mais nous avons également pu fournir du sang à des enfants qui seraient morts sans transfusion. Environ la moitié des enfants ayant bénéficié d'une transfusion étaient dans ce cas. Nous avons sauvé des femmes lors de leur accouchement et des victimes d'accidents de la route.

Au départ, chaque poche de sang non-contaminé que nous fournissions nous coûtait 60 US$ (assistance technique comprise) et ce en raison du peu d'économie d'échelle. Ce chiffre est aujourd'hui passé à environ 30 US$. Nous réduisons donc le coût par unité tout en assurant un service plus large.

De plus, nous effectuons un travail d'éducation, puisque tous les nouveaux donneurs potentiels assistent à des séances d'information données par l'UBTS. Généralement, 10 pour cent des personnes ayant assisté à ces séances donnent leur sang. Donc par exemple, si nous prélevons du sang sur 20.000 personnes, cela signifie que 200.000 personnes auront participé à nos séances d'information. En fait, notre programme peut se targuer d'avoir éduqué bien plus de personnes que tout autre programme de lutte contre le sida. C'est un effet indirect de notre démarche.

RW: Pensez-vous que ce chiffre de 40.000 unités est susceptible de se maintenir?

PK: On a estimé que la demande de sang s'élevait probablement à 35.000 unités par an. Nous nous basons sur les demandes des hôpitaux et sur le nombre d'unités périmées. Nous ne disposons donc que d'estimations approximatives. La quantité de sang nécessaire à un service médical dépend du niveau de développement de ce service dans le pays. Si un service fait de la chirurgie cardiaque ou a besoin de composants sanguins, ses besoins en sang seront plus importants. Dorénavant, ces besoins guideront notre travail. Si un service a besoin de plus de sang, nous lui en fournirons davantage.

Mais nous devons nous employer à améliorer la qualité du sang collecté, car il existe des groupes de donneurs préférables à d'autres. Par exemple, le taux de contamination du VIH est bien moins élevé dans les écoles que dans le reste de la population. Les donneurs réguliers, ceux qui ont donné leur sang plus de trois fois, sont bien plus fiables que les nouveaux donneurs. Il ne suffit donc pas de travailler d'arrache-pied et d'obtenir des résultats positifs sur papier, il faut également se demander d'où vient le sang collecté. C'est pour cette raison que nous tentons aujourd'hui de faire en sorte que la majeure partie du sang que nous collectons provienne de donneurs volontaires et réguliers car cette méthode est beaucoup plus fiable. Nous avons mené une étude pilote qui montre qu'alors que le taux de contamination par le VIH est de 25 pour cent à Kampala, le fait de prélever du sang sur des donneurs réguliers, pris en charge par le biais des clubs de donneurs, fait chuter ce taux à 0,1 pour cent, ce qui est extrêmement bas pour un pays africain. Nous pensons donc que nous devons établir une réserve de donneurs réguliers, à séronégativité établie, conscients de leur responsabilité envers la communauté.

Un avion de la MAF assure la livraison du sang non-contaminé aux hôpitaux les plus éloignés

RW: Quelles sont les autres améliorations que vous désireriez voir apportées au service?

PK: Je désire voir s'accroître la responsabilité du service de transfusion envers les donneurs, sa prise en charge des donneurs. Il faut leur écrire, les remercier pour ce qu'ils ont fait et maintenir le dialogue. Je désire que le service de transfusion devienne une source de fierté pour les donneurs. Il y a beaucoup de choses que l'argent peut acheter, mais ce genre de service doit être développé et devenir un programme qui lui n'a pas de prix.

Nous voudrions également que le Service de transfusion sanguine d'Ouganda jouisse d'une sécurité d'emploi suffisante. Lorsque j'ai commencé à travailler, assisté d'un technicien en chef, il n'y avait aucune structure officielle en matière d'emploi. Depuis, le ministère de la Santé a fait preuve de coopération et a maintenu nos collaborateurs à leur poste, mais nous avons demandé au ministère des Services Publics de nous permettre de créer une structure officielle afin que nos collaborateurs puissent être officiellement nommés et jouir d'une sécurité d'emploi suffisante.

Récemment, nous avons aussi lancé un programme de formation pour notre personnel. Je désire qu'il se poursuive. De cette manière, dans 4 ou 5 ans, nous disposerons de collaborateurs formés, quel que soit leur poste, et nous assurerons ainsi l'efficacité de notre programme.

RW: Quels sont les problèmes principaux auxquels vous devez faire face dans le cadre de la poursuite du programme?

PK: Un des problèmes est que l'épidémie de sida éloigne toujours un grand nombre de donneurs potentiels. Un autre problème est que malgré l'aide financière généreuse de la CE, nous manquons toujours de moyens. Le ministère de la Santé est censé nous apporter une certaine contribution financière, mais même lorsqu'elle figure au budget, ça ne signifie pas que nous la recevons. Cela grève notre budget alors que pour le moment, par exemple, certaines machines ou véhicules que nous employons se font vieux. Ils doivent être remplacés au plus vite.

RW: Le transport doit poser un réel problème dans un pays comme l'Ouganda. Vous avez eu, par exemple, recours aux services de transport aérien, via la Mission Aviation Fellowship (voir encadré page 110), mais généralement vous vous adressez aux services de transport public ou aux compagnies de taxis, et vous projetez d'utiliser les camionnettes des services postaux.

PK: Tout à fait. Nous avons pensé que l'utilisation des bus réduirait les coûts. Au lieu d'envoyer une Land Rover à 300 km pour seulement 2, 3, ou 5 unités de sang, nous les mettons simplement dans une glacière contenant un thermomètre qui enregistre la température, et c'est un bus qui emporte la glacière. Nous avons mis ce système à l'épreuve pour vérifier si notre sang arrivait à destination en bon état de conservation. Nous téléphonons ou envoyons un message radio à l'hôpital auquel le sang est destiné et le personnel se charge de le récupérer à son arrivée. Ce type de transport s'est avéré excellent. Personne ne touche à la glacière. Les gens craignent probablement d'avoir des ennuis s'ils le font. Cela revient donc beaucoup moins cher que d'envoyer une Land Rover avec ce que cela implique comme frais si l'on tient compte du chauffeur, du carburant, de l'entretien, etc.

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RW: Vous êtes donc en mesure d'assurer la livraison du sang, même pour les hôpitaux éloignés.

PK: Parfaitement. Nous le faisons depuis plus de trois ans aujourd'hui et très, très peu d'erreurs de destination ont été commises. C'est d'ailleurs surprenant.

RW: Quel est votre délai de livraison moyen?

PK: Certains endroits comme Mbarara sont bien desservis et se trouvent à trois heures et demie d'ici. Si on nous téléphone de cette zone, et que nous disposons du sang nécessaire, nous pouvons le livrer dans les cinq heures. Pour certaines zones plus éloignées, cela peut prendre jusqu'à 12 heures.

RW: Donc vous garantissez une livraison en 12 heures maximum, dans la plupart des hôpitaux.

PK: C'est cela. Mais il arrive que ce délai soit trop long. Par exemple, une personne victime d'un accident de la route a besoin de sang immédiatement, où qu'elle soit. C'est pourquoi nous disposons de systèmes de relais, qui sont avant tout basés sur l'existence de centres régionaux. Ces centres permettent à un certain nombre de personnes de ne pas devoir se rendre à la Banque de sang de Nakasero. Quelquefois, les gens peuvent sauter sur une bicyclette, attraper un bus ou même louer un véhicule et se rendre au centre régional le plus proche, où on leur fournira du sang. Cela permet de réduire les délais. Mais nous avons également équipé les centres les plus reculés de matériel de dépistage à utiliser uniquement en cas d'extrême urgence. Si un médecin sur place sait qu'un patient doit recevoir une transfusion dans l'heure qui suit par exemple, il peut ainsi prélever le sang d'un parent, le tester, et le transfuser. Nous ne recommandons pas l'utilisation de cette méthode dans tous les cas, car elle peut être à l'origine de certains problèmes et entraîner une détérioration de la qualité du service. Mais dans les cas d'extrême urgence, il s'agit d'une solution de remplacement à notre service principal.

RW: Quelle est l'importance de votre projet de recherche?

PK: Nous travaillons sur la prévention de la transmission materno-infantile du VIH en utilisant de l'immunoglobuline provenant de personnes infectées. La banque de sang prélève le plasma qui est envoyé à Stockholm pour y être traité. L'argent gagné par les techniciens et les autres personnes travaillant sur ce projet est destiné à notre personnel, en complément de ses indemnités. Ce projet nous rapporte probablement 20.000 US$ par an. Cela peut sembler très peu pour certains, mais ces 20.000 $ pour notre personnel, auxquels vient s'ajouter ce que nous gagnons grâce au Centre d'information sur le sida (voir encadré page 58), nous permettent de continuer à fonctionner. Une des raisons pour lesquelles nous poursuivons ce travail de recherche est donc la motivation du personnel. Auparavant, la plupart des membres du personnel consacraient pas mal de temps à d'autres activités leur permettant de nouer les deux bouts. En conséquence, ils étaient beaucoup moins disponibles pour leur travail officiel. En leur assurant un salaire décent, nous leur donnons la possibilité de se concentrer réellement sur leur travail et de faire les choses correctement. Nous ne payons pas encore notre personnel aussi bien que d'autres projets le feraient, mais il comprend.

RW: D'aucuns prétendent qu'en théorie, tout le monde devrait pouvoir bénéficier de la sécurité transfusionnelle, mais que dans un pays défavorisé, où le budget de la santé est extrêmement réduit, il ne s'agit pas d'une véritable priorité si on la compare avec d'autres actions qui pourraient être menées dans le domaine de la santé.

PK: La transfusion sanguine n'est pas plus onéreuse que la plupart des traitements. Par exemple, le traitement administré à un enfant dans le cas d'une pneumonie ou d'une méningite peut coûter autant qu'une transfusion, sachant qu'une poche de sang ne coûte aujourd'hui qu'environ 30 $. Si on réalise que l'on vient de sauver une vie, et que l'on a peut-être évité la transmission du VIH au receveur, il apparaît clairement que cet argent a été bien utilisé. Prenons le cas d'un enfant admis, pour une méningite par exemple, dans un hôpital ou il séjourne peut-être dix jours. Si l'on calcule les frais que cela entraîne, en tenant compte des antibiotiques et des soins qu'il reçoit, ainsi que d'autres frais hospitaliers additionnels, et qu'on les compare au coût d'une transfusion, on se rend compte que la transfusion sanguine est moins onéreuse que certains traitements.

RW: Lorsque des visiteurs viennent vous voir et qu'ils ne disposent pas de service de transfusion, ou que celui-ci est décentralisé, quelles sont les démarches que vous leur conseillez d'entreprendre?

PK: Nous avons commencé par une activité limitée, au sein d'une structure que nous étions en mesure de gérer, puis nous nous sommes développés progressivement. Je pense qu'il est important de procéder de cette manière, c'est-à-dire par phases. Il faut débuter avec un personnel restreint, bien formé et compétent. On reçoit ensuite le soutien des bailleurs de fonds et des administrateurs, qui peuvent très facilement anéantir tous vos efforts s'ils ne vous accordent pas ce soutien. Lorsqu'on est parvenu à ce stade, il faut avancer. Il est alors impératif de procéder méthodiquement. Acheter en gros, pour diminuer les coûts et garantir le ravitaillement. Il faut ensuite former le personnel. En outre, tout projet doit avoir des objectifs clairement définis. Il faut donc se fixer des buts et élaborer la marche à suivre pour les atteindre.

Secours aéroporté. L'ensemble complexe des activités du Service de transfusion sanguine d'Ouganda n'aurait pu être mené à bien sans la contribution de la MAF, la Mission Aviation Fellowship. C'est la MAF qui permet à l'UBTS de couvrir tout le territoire ougandais, en assurant le transport aérien du sang non-contaminé dans les parties les plus reculées du pays, et plus particulièrement dans le nord. Sans cette compagnie, la région serait inaccessible, et ce en raison de l'état lamentable du réseau routier, qui rend les voyages trop longs pour assurer la conservation du sang, ou parce que la saison des pluies connaît son point culminant, ou encore parce que les routes sont dangereuses pour les voyageurs à cause de l'agitation civile intermittente et du banditisme. La MAF emporte du sang testé et ramène du sang devant subir les tests de dépistage. La MAF est elle-même une organisation extraordinaire. Elle fut créée à l'issue de la Seconde Guerre mondiale par d'anciens pilotes de bombardiers britanniques chrétiens désireux de mettre leurs talents au service d'une oeuvre humanitaire. C'est ainsi que fut fêté en 1995 le cinquantenaire de la MAF. L'antenne européenne de la MAF, basée à Folkestone, en Grande-Bretagne, couvre la plupart des pays de l'Afrique de l'Est, y compris le Kenya, la Tanzanie, l'Ethiopie, le Tchad et l'Ouganda. L'antenne américaine est quant à elle basée au Zaïre et couvre toute l'Afrique occidentale. Il existe également une antenne de la MAF en Australie. Cette compagnie dispose de 170 appareils de par le monde. En Ouganda, la MAF fonctionne avec 5 Cessna et six pilotes desservant les églises, les hôpitaux gérés par les Missions et les projets d'aide les plus éloignés, transportant à la fois passagers, marchandise et courrier. Pour tous ces endroits reculés, la MAF offre un service vital. La MAF dispose d'un hydravion pour desservir les îles du Lac Victoria ou les projets situés en bordure de lac en plus de ses avions classiques. La MAF ne soutient pas seulement le travail évangélique des églises, l'UBTS ou d'autres activités à caractère médical, ses services s'étendent aussi à l'agriculture, à l'hydraulique, à l'éducation, aux secours en cas de famine, aux réfugiés, et à l'évacuation en civière de personnes malades ou blessées. Elle est financée en partie par les dons des églises chrétiennes et d'autres institutions, en partie par l'argent que fournissent certains bailleurs de fonds, et enfin par la participation aux frais demandée à ses usagers. Une des caractéristiques intéressantes de la MAF est qu'elle applique à la lettre les normes de sécurité en vigueur et qu'elle dispose d'un matériel à la pointe du progrès, comme ses systèmes de navigation et ses radios de bord. Elle se charge également de la construction des pistes d'atterrissage aux alentours des hôpitaux. En Ouganda, où elle est basée sur l'aéroport principal d'Entebbe, elle n'a jamais eu d'accident.