Techniques chirurgicales de base (MSF, 1989, 207 p.)
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View the documentEnucléation
View the documentTrachéotomie
View the documentTrou de trépan temporal

Indications

Ce geste ne se conçoit en urgence qu'en cas d'hématome extra-dural aigu, diagnostiqué sur la notion de:

· traumatisme crânien,

· avec perte de connaissance secondaire,

· trait de fracture temporal, perçu à la palpation ou visible sur les radiographies si on en dispose,

· apparition d'un déficit moteur et d'une mydriase.

Principe

Le but du trou de trépan temporal est double:

· Lever une compression en évacuant l'hématome.
· Si possible, réaliser l'hémostase.

Le geste doit être suivi de l'évacuation rapide du patient vers un centre chirurgical, si les conditions le permettent.

La trépanation se fait du côté de la fracture et de la mydriase, du côté opposé aux troubles déficitaires.

Installation

· Anesthésie locale: infiltration large à la xylocaïne 1% des plans sous-cutanés (le forage de l'os n'est pas douloureux). Pas de diazépam ni de kétamine qui risquent d'aggraver les troubles respiratoires, fréquents chez ces patients.

· Décubitus dorsal, tête maintenue sur le côté, scalp rasé, badigeonnage large à la polyvidone iodée après protection des yeux, isolement par un champ troué ou par 4 champs cousus au cuir chevelu.

Technique

La difficulté du geste tient au fait qu'en dispensaire isolé, le médecin dispose rarement du matériel adéquat (foreuse, fraise d'attaque triangulaire, fraise sphérique, bistouri électrique...).

Incision sur une verticale passant à un travers de doigt en avant du tragus sur 5 cm. L'extrémité inférieure de cette incision ne doit pas descendre à moins de un travers de doigt de la ligne unissant le tragus à la commissure palpébrale pour ne pas risquer de blesser des rameaux du facial. L'extrémité supérieure de l'incision s'incurve en arrière en dessinant une ligne à concavité postérieure sur 10 cm (Figure 258). Hémostase temporaire des nombreuses artères sous-cutanées par des pinces. On rugine le muscle temporal et l'épicrâne. 2 ou 3 fils passés dans le lambeau cutané et fixés par des pinces aux champs opératoires permettent de maintenir exposé l'os temporal.


Figure 258: Incision cutanée

1er cas: on dispose de matériel de trépanation

· On fore un trou au centre de l'incision avec la fraise triangulaire tenue bien perpendiculairement. Le franchissement successif de la table externe, de l'os spongieux et de la table interne est perçu à la fois par la main et par l'oreille. On s'arrête quand l'orifice creusé dans la table interne mesure 2 ou 3 mm de diamètre.

· On change de fraise au profit de la fraise sphérique qui permet d'agrandir le trou sans risquer de s'enfoncer dans le parenchyme cérébral. On obtient ainsi un trou de 1 cm que l'on agrandit à la pince gouge.

· Aspiration du sang et des caillots qui s'échappent par l'orifice.

· Rinçage de la cavité au sérum physiologique injecté doucement à la seringue.

· Si l'on aperçoit l'artère méningée moyenne, la lier par un point transfixiant de fil lentement résorbable 3/0. On prévient la récidive en suspendant la dure-mère à l'épicrâne, sur le pourtour de l'orifice de trépanation, par quelques points de fil non résorbable 3/0.

· Un petit drain est placé dans l'orifice et la peau est refermée lâchement.

· On termine par un pansement hermétique stérile.

2ème cas: on ne dispose pas du matériel de trépanation

· Faire stériliser une chignole de menuiserie et des mèches.

· Forer un trou avec une mèche de 6 à 8 mm, en essayant de retenir le mouvement pour ne pas percer brusquement la table interne. Ce geste est impressionnant, mais en raison de l'hématome sous pression, le risque de plaie cérébrale est moindre. Une plaie du parenchyme serait de toute façon beaucoup moins grave que les conséquences d'un hématome non évacué.

· Forer ensuite 3 autres trous à 1 ou 2 cm l'un de l'autre en dessinant un carré (Figure 259).

· Relier ensuite les trous entre eux par une scie de Gigli que l'on glisse sous le temporal (ce geste nécessite parfois du tâtonnement et de la patience), et scier l'os. Ce geste répété 4 fois permet d'ôter un couvercle osseux qui expose l'hématome.


Figure 259: Volet temporal