Techniques chirurgicales de base (MSF, 1989, 207 p.)
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View the documentDésinfection et Stérilisation du matériel médical
View the documentInstruments et boîtes de chirurgie

· La stérilisation consiste en l'élimination de tous les germes: virus, bactéries et champignons microscopiques sous formes végétatives et sporulées.

· La désinfection est l'élimination d'une grande partie des germes présents sur une surface ou sur un objet.

· La décontamination est la désinfection des objets souillés par des matières infectieuses (pus, sang, excréments, etc).

Principes généraux

Doit être stérilisé et maintenu stérile jusqu'au moment de l'utilisation, tout matériel:

· mis en contact avec des parties stériles du corps (matériel d'injection, de ponction, matériel de chirurgie, certains pansements, sondes...),

· par lequel circulent des liquides de perfusion.

Doit subir une désinfection poussée (efficace notamment sur les virus de l'hépatite B et du SIDA), mais pas forcément être stérilisé, tout matériel réutilisable qui n'entre pas dans la définition ci-dessus mais mis en contact avec les muqueuses et/ou souillé par du pus, du sang, de la lymphe ou des sécrétions vaginales.

Doit être incinéré, tout matériel souillé non réutilisé (attention, ne jamais recapuchonner les aiguilles après utilisation car c'est la principale cause de contamination par piqûres accidentelles).

La stérilisation n'est pas toujours facile à obtenir dans les conditions défavorisées de certaines structures médicales. Tous les procédés de stérilisation efficaces requièrent du matériel adéquat (autoclave, poupinel) et une source d'énergie.

Dans la pratique, on est parfois obligé de se contenter de procédés qui ne sont pas pleinement satisfaisants, mais qui sont toutefois indispensables si l'on ne peut faire mieux (voir chapitres suivants).

La désinfection et la stérilisation du matériel médical ne suffisent pas pour prévenir les infections iatrogènes (acquises lors des soins médicaux). Elles doivent s'accompagner des mesures de base d'hygiène et d'asepsie: nettoyage et désinfection des surfaces de travail et des locaux, hygiène du personnel, manipulation aseptique du matériel stérile, etc.

Nettoyage du matériel réutilisable

Tout matériel doit être soigneusement nettoyé avant d'être stérilisé ou désinfecté.

En effet, la présence de matières organiques peut protéger des germes de l'action de l'agent désinfectant ou stérilisant, ou réagir avec cet agent et le rendre inefficace.

Instruments

Le nettoyage peut se faire soit à l'eau seule, soit avec de l'eau et du savon (ou détergent), soit avec de l'eau et un produit détergent et désinfectant

Le nettoyage avec un produit désinfectant diminue les risques de contamination pour le personnel de nettoyage, mais ne les élimine pas complètement.

Le personnel chargé du nettoyage doit être prévenu des risques (SIDA, hépatite B), doit porter des gants de plastique ou de caoutchouc (gants de ménage), et doit faire très attention en manipulant le matériel piquant ou tranchant pour éviter toute blessure accidentelle.

Après utilisation et avant le nettoyage, le matériel doit être mis à tremper dans de l'eau pour éviter le dessèchement des souillures qui, sinon, sont très difficiles à enlever. Un désinfectant peut être ajouté à l'eau de trempage pour effectuer une première décontamination (chloramine 20 g/l, lysol 50 g/l).

Un trempage trop long (dépassant quelques heures) ou avec des concentrations trop élevées de désinfectant peut provoquer la corrosion des instruments métalliques.

Remarque:

Le trempage et le nettoyage du matériel d'injection destiné aux vaccinations (aiguilles et seringues) doit se faire à l'eau seule, sans savon ni désinfectant, car des traces pourraient inactiver les vaccins.

Après nettoyage, le matériel doit être soigneusement rincé à l'eau claire et séché, et ensuite stérilisé, bouilli, ou soumis à l'action d'un désinfectant puissant suivant l'utilisation qui en sera faite et les possibilités locales.

Linges et pansements

La décontamination se fera par un lessivage avec une poudre classique (ex. OMO) avec ébullition si possible (5 minutes).

Si l'ébullition n'est pas possible, après lessivage et rinçage, le linge sera trempé 1/2 heure dans une solution à 0,1% de chlore (hypochlorite, eau de javel, chloramine), ou à 5 % de lysol, ensuite rincé abondamment et séché.

Les linges chirurgicaux seront ensuite autoclavés ou repassés suivant les possibilités locales.

Méthodes de stérilisation et alternatives

Autoclavage

Stérilisation par de la vapeur d'eau sous pression (chaleur humide) dans un autoclave.

L'autoclavage est la méthode de stérilisation la plus fiable et la seule qui permette de stériliser l'ensemble du matériel nécessaire (en particulier les tissus et le caoutchouc). Mais elle nécessite du matériel spécial et une source d'énergie (électricité, pétrole ou gaz).

Le principe est le même que celui d'une casserole à pression domestique: de l'eau est chauffée dans une enceinte fermée, ce qui permet d'obtenir des températures supérieures à 100°.

En l'absence d'air (on évacue l'air en début de stérilisation), la pression et la température sont liées, ce qui permet de régler la température en contrôlant la pression.

Suivant le type de matériel, on stérilise à 121°C (=1 atmosphère de surpression) ou à 134°C (= 2 atmosphères de surpression).

Matériel à stériliser

Température en

Pression* en

Durée**


°C

°F

Atm., Bar ou kg/cm2

PSI


Instruments, seringues plast. et verre, caoutchouc

121

250

1

15

30'

Pansement (compresses), linges (champs opérat., blouses)

134
Sinon

275

2

30

20'


121

250

1

15

40'

* Surpression par rapport à la pression atmosphérique
** Ajouter 5 minutes par 1.000 mètres

Précautions d'utilisation indispensables:

· Ne pas oublier de faire plusieurs purges pendant la montée en pression pour éliminer l'air (sinon la température à l'intérieur de l'autoclave ne sera pas suffisante).

· Ne jamais placer les objets à stériliser dans des boîtes fermées (les boîtes spéciales pour autoclave ont des volets d'ouverture).

· Compter le temps à partir du moment où la température (pression) est atteinte, et non dés le début de la chauffe.

Chaleur sèche (four poupinel)

Stérilisation par l'air chaud (chaleur sèche) pendant 2 h à 160°C ou 1h à 170°C.

Méthode efficace à condition de disposer d'un bon appareil électrique avec un thermomètre en bon état (et un circulateur d'air dans les gros appareils). Convient pour le métal, le verre thermorésistant et la vaseline, mais ne permet pas de stériliser le linge et les compresses. Cette méthode est assez simple à mettre en oeuvre mais consomme plus d'énergie que l'autoclave.

Les poupinels chauffés avec un réchaud à pétrole ou au charbon ne sont pas fiables. Ils ne permettent pas d'obtenir des températures suffisantes.

Le temps doit se compter à partir du moment où la température est atteinte (ceci est impératif; trop souvent, les temps et températures ne sont pas respectés).

Remarques:

· Il est préférable de commencer à chauffer en laissant la porte ouverte pour diminuer l'humidité de l'air et éviter l'oxydation des instruments.

· Eviter de stériliser à plus de 170°C (risques d'altération des instruments métalliques).

· Il est toujours préférable de mettre le matériel dans des boîtes fermées. Cependant, on pourra laisser les grandes boîtes entrouvertes pour faciliter la montée en température du matériel à l'intérieur.

Ebullition

L'ébullition pendant 20 minutes (plus 5 minutes pour 1.000 m d'altitude) dans un bouilleur, une poissonnière ou tout autre récipient, donne un niveau de désinfection poussé, mais ne détruit pas les spores bactériennes (ex.: tétanos, gangrène).

L'ébullition est malgré tout indispensable si l'on ne peut faire mieux (autoclave ou poupinel électrique). Elle est particulièrement utile pour les aiguilles et les seringues (elle détruit notamment les virus de l'hépatite B et du SIDA).

Après ébullition, il vaut mieux conserver le matériel à sec plutôt que dans l'eau qui se recontamine à chaque manipulation.

Flambage

Le flambage à la flamme est efficace pour les instruments s'ils sont portés au rouge, mais cette méthode ne peut être qu'exceptionnelle car elle altère fortement les qualités du métal.

Le flambage à l'alcool dans un plateau est une méthode peu fiable, chère et qui, à la longue, altère les qualités du métal.

Repassage

Méthode de "stérilisation" de fortune pour le linge (champs, blouses) et les compresses si l'on ne peut les stériliser à l'autoclave. Parfois utile pour les grandes pièces (champs) qui ne peuvent être stérilisées dans les petits autoclaves.

Passer plusieurs fois un fer très chaud sur chaque côté du linge ou de la compresse. Opérer sur un linge qui est lui-même "stérilisé" par quelques coups de fer.

On augmente l'efficacité en humidifiant le linge avec de l'eau filtrée et bouillie, ce qui donne une sorte de stérilisation à la vapeur.

Trempage dans des solutions désinfectantes puissantes

Le trempage du matériel propre dans les solutions désinfectantes suivantes permet une désinfection poussée efficace sur les bactéries sous forme végétative et sur les virus (y compris le virus du SIDA et le virus de l'hépatite B). Les spores bactériennes ne sont généralement pas détruites.

Ce procédé peut constituer une alternative à la stérilisation quand l'autoclavage ou la stérilisation au poupinel électrique n'est pas possible.

L'ébullition est cependant généralement préférable. L'efficacité de la désinfection chimique peut en effet être compromise par une erreur de dilution ou par une dégradation du désinfectant due à un stockage dans de mauvaises conditions ou à l'utilisation trop prolongée d'une même solution (les solutions doivent être renouvelées au minimum une fois par pur).

La désinfection chimique ne devrait jamais être recommandée pour les seringues et les aiguilles.


Concentration recommandée

Préparation

Contact minimum

Remarque
Voir note

Hypochlorites

0,1% de chlore actif (1.000 ppm)

voir note 1

15 min.

2

Tosylchloramide Chloramine T

2%

20 g/litre

15 min.

3

Polyvidone iodée (Povidone iodée, PVI)

2,5%

1 partie de solution concentrée à 10%(ex. Bétadine*)+ 3 parties d'eau

15 min.

3

Ethanol

70%

8 parties d'éthanol 90% + 2 parties d'eau

15 min.

4

Isopropanol

70%

7 parties d'isopropanol + 3 parties d'eau

15 min.

4

Formaldéhyde

4%

1 partie de formol liquide + 3 parties d'eau

30 min.

5

Glutaraldéhyde

2%

Addition de l'activateur fourni avec la solution

30 min.

5

1. La solution d'hypochlorites à 0,1 % ou 1.000 ppm (1) de chlore actif est préparée à partir soit d'eau de javel de fabrication très récente (< 3 mois), soit d'hypochlorite de calcium, soit de dichloro-isocyanurate de sodium (NaDCC, "comprimés de javel", javel Solid*, Stafilex*, Actisan*...) en tenant compte de leur teneur respective en chlore actif. Les eaux et extraits de javel frais contiennent de 5 à 15 % de chlore actif (parfois exprimé en degré chlorométrique, 1° chlorom. = approx. 0,3 % de chlore actif).

(1) 1 ppm = 1 partie par million = 1 mg/ml = 0,0001%

L'hypochlorite de calcium contient généralement de 30 à 70 % de chlore actif. Les comprimés à base de NaDCC contiennent généralement 1,5 g de chlore actif par comprimé (1 comp. par litre = 1.500 ppm de chlore actif).

Le NaDCC est beaucoup plus stable à la chaleur que la javel et l'hypochlorite de calcium.

2. Etant oxydantes pour les métaux, ces solutions ne conviennent que pour l'acier inox de bonne qualité. Le trempage ne peut excéder 1/2 heure et doit être suivi d'un rinçage abondant à l'eau.

3. En cas d'utilisation immédiate des instruments, le rinçage des solutions de chloramine et polyvidone iodée n'est pas obligatoire.

4. L'éthanol et l'isopropanol doivent s'utiliser à 70% (70°) pour une efficacité maximum (les solutions plus concentrées sont moins efficaces). Le prix de ces alcools, les surcoûts de transport (emballage spécial, lourd) et les formalités d'importation pour l'éthanol limitent leur intérêt.

5. Le trempage pendant plusieurs heures dans les solutions d'aldéhydes, formaldéhyde (formol) et glutaraldéhyde (Cidex*) permet une véritable stérilisation (destruction de tous les germes), mais ces solutions présentent de nombreux inconvénients qui limitent leur intérêt: rinçage abondant impératif (résidus toxiques), vapeur toxique (formol), coût très élevé (glutaraldéhyde).

Remarques:

· Pour obtenir une désinfection fiable, le matériel doit être impérativement nettoyé avant trempage dans la solution désinfectante.

· Les solutions aqueuses de cétrimide (Cétavlon*), chlorhexidine (Hibitane*), Savlon*, HAC*, Dettol* et autres solutions détergentes désinfectantes courantes ne donnent pas de désinfection suffisamment poussée.

Le trempage dans ces solutions dans le but de "stériliser" du matériel est à proscrire formellement. Elles donnent l'illusion d'utiliser du matériel stérile alors qu'elles peuvent être source de contamination.

Stérilisation par un gaz

· Oxyde d'éthylène

Procédé de stérilisation non envisageable dans des conditions défavorisées vu son coût et les installations spéciales qu'il requiert (l'oxyde d'éthylène est très toxique).

· Formol gazeux (comprimés de "formol" ou trioxyméthylène ou para-formaldéhyde et Aldhylène*)

A côté des autoclaves à formol (non envisageable dans des conditions défavorisées), le formol gazeux est utilisé dans deux méthodes de "stérilisation" de fortune pour les instruments: les instruments propres et secs sont placés dans une boîte hermétique pendant minimum 24 heures, à une température minimum de 20°C, avec des comprimés de formol (5 comprimés pour 1 litre), ou un peu de solution alcoolique de formol (Aldhylène*) (1 ml pour 1 litre). Le rinçage à l'eau (stérile!) devrait être systématique, mais cela est souvent difficilement réalisable. Il est en tout cas absolument indispensable en cas de formation d'un dépôt visible.

Les utilisateurs doivent éviter de respirer les vapeurs irritantes et toxiques.

Ce procédé ne peut s'utiliser pour le coton, les compresses, pansements et champs car ils absorbent le formaldéhyde (toxique et nécrosant).

Ce procédé de stérilisation n'étant pas très fiable et présentant beaucoup d'inconvénients, il devrait être abandonné. Cependant, s'il est encore utilisé, un procédé de désinfection, dont l'efficacité sur le virus du SIDA est certaine (ex.: ébullition), doit toujours être effectué au préalable.

Matériel et méthodes recommandées

Dispensaires

Matériel minimum à avoir:

· 1 autoclave type casserole à pression (volume 15 à 20 litres)
· 1 réchaud à pétrole suffisamment puissant (ou une plaque électrique)
· 1 panier grillagé
· Plusieurs tambours

Méthodes à utiliser:

· Instruments, seringues, verre, caoutchouc, plastiques, compresses, petits champs: autoclave
· Grands champs (+ blouses): lessive avec ébullition, repassage

Equipes mobiles

Matériel minimum à avoir:

Si possible, même matériel qu'au dispensaire. Sinon:

· 1 récipient pour ébullition
· Chloramine T ou polyvidone iodée (Bétadine*)
· Comprimés de Formol ou Aldhylène* (en utilisation exceptionnelle)

Méthodes à utiliser:

Voir dispensaire sinon:

· Instruments métalliques: ébullition (de préférence), sinon dichloro-isocyanurate de sodium (NaDCC), ou chloramine T ou polyvidone iodée (exceptionnellement, après ébullition, stockage avec Aldhylène* ou comprimés de Formol jusqu'à utilisation)

· Seringues, aiguilles: ébullition

· Compresses, linge: utiliser du matériel à usage unique

Centres pratiquant de la chirurgie

Matériel minimum à avoir:

Même matériel qu'au dispensaire et en plus:

· 1 gros autoclave (dim. intérieures environ 40 x 60 cm) à pétrole, à gaz ou électrique suivant les possibilités locales.

· 2 paniers grillagés

· Plusieurs tambours (le nombre dépend de l'activité du centre)

· Plusieurs boîtes à instruments perforées (à éclipses)

En plus, dans les centres où il y a possibilité d'électricité continue pendant 3 heures:

· 1 poupinel électrique

Méthodes à utiliser:

· Instruments métalliques, verre: poupinel si bon appareil électrique, sinon autoclave
· Compresses, linge (champs, blouses): gros autoclave
· Caoutchouc, plastiques, seringues: gros ou petit autoclave (à 121°)

Mode d'emploi d'un autoclave


Schéma

1. Corps de l'autoclave

2. Panier en métal grillagé ou perforé qui reçoit les objets à stériliser

3. Support du panier qui maintient le panier au-dessus de l'eau au fond du corps de l'autoclave

4. Robinet de vidange qui permet d'évacuer l'eau

5. Couvercle généralement doté d'un joint en caoutchouc et de vis de serrage

6. Robinet ou valve de purge d'air qui permet d'éliminer l'air en début de stérilisation

7. Soupape dont la position (ou le poids) permet de régler la pression que l'on désire dans l'autoclave (elle maintiendra la pression en laissant sortir l'excès de vapeur).

8. Soupape de sécurité.

9. Manomètre

Remarque:

Sur les petits autoclaves, type casserole à pression, il n'y pas de robinet de purge et c'est la soupape qui sert faire la purge.

La soupape de sécurité ne doit pas être manipulée pendant l'autoclavage (elle sert uniquement au cas où il y aurait une montée excessive de pression dans l'autoclave).

Le manomètre porte une échelle de pression et parfois une échelle de température.

La pression peut être exprimée en différentes unités.

On peut considérer que 1 bar = 1 kg/cm² = 1 atmosphère = 15 psi

La température est exprimée en °C ou °F (135°C = 275°F; 121°C = 250°F).

Utilisation

1. Mettre la quantité d'eau nécessaire au fond du corps de l'autoclave (à réajuster après chaque stérilisation, le chauffage à sec risquant d'endommager l'autoclave). Utiliser de préférence de l'eau distillée ou de l'eau de pluie filtrée.

2. Placer les objets à stériliser dans le panier en laissant des espaces entre eux de manière à ce que la vapeur puisse circuler facilement partout. Eviter de surcharger.

3. Placer le couvercle (serrer les vis deux par deux, diamétralement opposées).

4. Robinet (ou soupape) de purge d'air ouvert, commencer à chauffer.

5. Quant un jet continu de vapeur sort, fermer la purge.

6. Laisser monter la pression jusqu'à 0,5 Atm.

7. Rouvrir le robinet de purge une dizaine de secondes, ensuite le refermer (répéter trois fois pendant la montée en pression).

8. Quand la pression (c'est-à-dire la température) désirée est atteinte, compter le temps nécessaire.

Le réglage de la pression se fait par la soupape dont la position, ou le poids (il y a parfois deux poids interchangeables qui permettent de stériliser à 1 ou 2 Atm.), maintient la pression constante, donc la température, en laissant échapper le surplus de vapeur. Régler la source de chaleur pour ne pas avoir un dégagement excessif.

9. Quand le temps est écoulé, couper la source de chaleur.

10. Eliminer l'eau et la vapeur:

· Pour les gros autoclaves, par le robinet de vidange (à raccorder vers l'extérieur).

· Pour les petits autoclaves type casserole à pression: laisser échapper la vapeur par ouverture de la soupape. Quand la pression atteint 0, ouvrir le couvercle, retirer le panier, vider l'eau, remettre le panier.

11. Laisser refroidir avec le couvercle entrouvert. La chaleur accumulée dans le corps de l'autoclave permet le séchage (les risques de recontamination par l'air ambiant sont minimes).

12. Quand le matériel est sec, fermer les éclipses des boîtes.

Remarque:

Si l'autoclave est équipé d'un système de séchage, suivre les instructions du fabricant à partir du point 9.

Température ou pression et durée requises

Matériel à stériliser

Température en

Pression* en

Durée**


°C

°F

Atm. Bar ou kg/cm2

PSI


Instruments, seringues plast. et verre, caoutchouc

121

250

1

15

30'

Pansement (compresses), linges (champs opérat., blouses)

134
Sinon

275

2

30

20'


121

250

1

15

40'

* Surpression par rapport à la pression atmosphérique
** Ajouter 5 minutes par 1.000 mètres

Contrôle du bon fonctionnement de l'autoclave

· Le réchaud doit être assez puissant pour obtenir la montée en pression, au minimum 1 atmosphère de surpression (ou 1 bar ou 1 kg/cm² ou 15 Psi).

· Si possible, utiliser des témoins pour autoclaves ou des indicateurs de stérilisation.

Par exemple, le ruban autoclave Tape 3M qui doit virer au noir (le brun est insuffisant).

Attention, ne pas confondre les témoins pour autoclave et les témoins pour poupinel. Leurs aspects sont souvent très voisins.

Placer des témoins (exemple morceau de ruban) dans les boîtes ou paquets pour vérifier que les conditions de stérilisation (température, vapeur, durée) sont atteintes jusqu'au centre du matériel à stériliser.

Empaquetage du matériel à stériliser

· Le matériel sera stérilisé:

- soit sans emballage s'il est réutilisé immédiatement,

- soit placé dans des boîtes perforées à éclipses (tambours) ou dans un double emballage de papier brut (papier kraft, papier d'emballage, journal) ou de tissu à mailles serrées ou mixte: une couche de papier/une couche de tissu (l'emballage mixte est préférable si on doit conserver le matériel stérilisé plusieurs semaines, car plus résistant que le papier seul et présentant une meilleure barrière aux germes que le tissu seul).

· Dans les boîtes à éclipses, une couche de papier brut (voir ci-dessus) sera placée derrière les perforations ou tout autour du matériel à stériliser, ce qui permet de laisser les éclipses ouvertes à la fin de la stérilisation jusqu'au séchage complet du contenu, sans risque de recontamination (l'air qui pénètre est filtré par le papier). Le papier doit être vérifié et remplacé régulièrement.

· Avec les autoclaves sans système de séchage, le séchage complet à l'intérieur des boîtes métalliques est toujours très difficile à obtenir. Le séchage est plus facile pour le matériel emballé dans du tissu ou du papier.

· Si le matériel est stérilisé, emballé dans du tissu ou du papier, placer les paquets verticalement dans le panier de l'autoclave.

· L'emballage par petites quantités ou l'utilisation de petits tambours est toujours préférable aux gros paquets ou grands tambours.

· Pour les seringues et les aiguilles: séparer toujours le corps des seringues des pistons et piquer les aiguilles sur une compresse.

· Ne pas tasser les compresses ou les champs dans les tambours.