CNLP presse, Publication trimestrielle du Centre National de Lutte contre le Paludisme - Année 3, Numéro 3 - Juillet 1996. (Documents du Burkina Faso, 1996, 15 p.)
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Pour compléter la revue des mécanismes biologiques étant à l'origine du paludisme grave et compliqué (voir CNLP-Presse, Janvier 96), le présent numéro aborde la physiopathologie de l'hypoglycémie, de l'oedème pulmonaire, des atteintes cardio-vasculaires, de l'ictère, de l'hypotension orthostatique et des perturbations gastro-intestinales.

L'Hypoglycémie

Elle est une manifestation de plus en plus connue de l'accès palustre à P. falciparum. Elle a diverses causes possibles, et plusieurs types d'atteintes biochimiques lui est associée.

1. Hyperinsulinisme induit par la quinine/quinidine. In vitro, la quinine est le plus puissant stimulant connu des cellules sécrétrices de l'insuline. In vivo, elle provoque une sécrétion d'insuline chez les sujets sains et chez les malades en accès palustre, qu'il s'agisse de femmes enceintes avec une affection modérée ou grave, d'enfants ou d'adultes gravement atteints. L'hypoglycémie est associée à une augmentation des taux plasmatiques d'insuline, de lactate et d'alanine, ainsi qu'à la baisse du taux de cétone.

2. Augmentation de la consommation du glucose. Elle survient lors des infections et des fièvres. Dans les accès aigus à P. falciparum, l'accélération du cycle du glucose est due à sa consommation accrue par l'hôte et par les parasites. Une acidose lactique est habituelle lors de l'hypoglycémie et elle peut être une importante cause de décès. Une accumulation de lactate apparaît lorsque sa production par la glycolyse anaérobie de l'hôte et des parasites dépasse les capacités hépatiques d'épuration. La consommation de glycose et la production de lactate par les plasmodium sont proportionnelles au stade de développement parasitaire. Des calculs approximatifs suggèrent qu'en cas de parasitémie élevée (fortes infections), avec une maturation des parasites relativement synchrones, la glycolyse parasitaire pourrait être importante. Ces effets pourraient être accentués dans les tissus où des parasites masures adhèrent à l'endothélium des capillaires ou des veinules.

3. Déplétion du glycogène ou défaut de néoglucogénèse. Des hypoglycémies avec insulinémie basse sont rapportées chez des enfants africains et adultes des deux sexes ayant une forme grave, ainsi que chez des femmes enceintes. Les causes possibles sont une réduction du glycogène hépatique et une inhibition de la néoglucogène hépatique. Le jeûne réduit rapidement les réserves de glycogène même chez les enfants en bon état nutritionnel. L'acidose lactique, la réduction du flux sanguin hépatique et l'endotoxémie pourraient expliquer la diminution de la néoglucogène.

L'oedème pulmonaire

Les raisons de cette manifestation létale au cours des atteintes palustres graves ne sont pas connues. Par plusieurs aspects, elle ressemble au syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte. Certains cas pourraient résulter de l'administration liquidienne excessive, et la fréquence de cette atteinte semble avoir diminuée depuis leur publication. Les malades souffrant d'une forme grave de paludisme à P. falciparum peuvent être particulièrement sensibles à un oedème pulmonaire aigu par excès d'hydratation. Il peut cependant apparaître chez d'autres n'ayant pas été trop hydratés. Dans ce cas, la pression capillaire pulmonaire est normale. Il potinait aussi résulter d'une augmentation de la perméabilité capillaire pulmonaire. Il apparaît souvent de manière rapide plusieurs jours après le début d'une chimiothérapie appropriée. La physiopathologie peut donc être différente de celle des autres manifestations graves des accès à P. falciparum.

Atteintes cardio-vasculaires, état de choc, "paludisme algide"

La fonction cardiaque est remarquablement conservée dans les cas de paludisme grave à P. falciparum. La plupart des malades ont un index cardiaque élevé (>5 litres/min/m²), lié à la vasodilatation par les pyrogènes, avec une résistance vasculaire systémique basse et une pression capillaire pulmonaire normale ou basse. Certains présentent, lors de leur hospitalisation, des signes cliniques d'hypovolémie due à l'absorption réduite de liquides et aux pertes accrues, par la fièvre élevée, la transpiration; les vomissements et la diarrhée.

Ictère

L'hyperbilirubinémie est due à l'hémolyse intravasculaire des globules rouges parasités, au dysfonctionnement hépatique et peut-être à de l'hémolyse microangiopathique associée à une coagulation intravasculaire disséminée.

Hypotension orthostatique

Elle est considérée comme une complication fréquente des accès palustres à P. falciparum, apparaissant dans 53 % des cas avant traitement. Il n'est pas évident que cette hypotension soit plus fréquente dans les accès palustres que dans les autres atteintes fébriles de gravité comparable. Il est possible que la quinine, et peut être d'autres antipaludiques, puissent exagérer ce phénomène. Les mécanismes possibles sont la diminution du tonus vasculaire ou du débit cardiaque, ou une réduction nette du volume sanguin circulant.

L'état de choc, résumé par le terme de "paludisme algide", est souvent associé à une atteinte clinique évidente du tractus gastro intestinal. L'aspect clinique ressemble à celui dune septicémie à germes Gram-négatifs; ces derniers ont été trouvés à l'hémoculture chez ces malades. Une endotoxémie a été détectée par le test limule chez des sujets atteints par P. falciparum, en l'absence d'infection bactérienne démontrable. Sa fréquence augmente avec la parasitémie. L'explication la plus plausible est l'absorption passive d'endotoxines intestinales, due à l'adhérence des globules rouges parasités dans les petits vaisseaux des villosités, aboutissant à des atteintes ischémiques de l'épithélium. La plupart des effets nuisibles des endotoxines sont maintenant identifiés à ceux de la cachectine (TNF), une protéine produite par des macrophages activés par les endotoxines en réponse aux infections virales, bactériennes ou par des protozoaires.

Perturbations gastro-intestinales

Nausées et vomissements sont communs dans le paludisme, particulièrement en cas de fièvre élevée. La diarrhée semble fréquente dans certaines zones géographiques, mais très inhabituelle dans d'autres; sa physiopathologie n'est pas connue. Une mauvaise absorption des acides aminés, des sucres, des graisses, de la chloroquine et de la quinine a été bien démontrée; en pratique, l'absorption des médicaments est suffisante même chez les malades les plus gravement atteints. Cette réduction n'est pas caractéristique d'une atteinte de la muqueuse; elle pourrait résulter d'une perfusion splanchnique réduite. Au cours des accès simples, ni l'absorption des sucres, ni le flux sanguin hépatique ne sont diminués. L'endotoxémie pourrait provenir de l'intestin, par pénétration de bactéries gram-négatives ou d'endotoxines et par défaillance des mécanismes hépatiques d'épuration. Il existe de rares observations de pancréatite aiguë compliquant un accès aigu à P. falciparum.

D'APRÈS: VADE-MECUM POUR LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE ET COMPLIQUE, OMS 1991, ET TRANSACTIONS OF THE ROYAL SOCIETY OF TROPICAL MEDICINE AND HYGIENE 84, SUPPLEMENT 2, 1990