Importance des tests simples/rapides pour la recherche du VIH - Recommandations OMS/ONUSIDA

Les techniques diagnostiques ont beaucoup luepuis la commercialisation en 1985 des premiers tests de recherche d’anticorps anti-VIH. On dispose aujourd’hui de tout un arsenal de tests de dstage du VIH. Le titrage avec un immunoabsorbant li une enzyme (ELISA) reste l’euve la plus largement employ mais il existe de nombreux tests simples et rapides qui offrent un certain nombre d’avantages dans certaines situations. Le probl aujourd’hui est de drminer le test qui convient le mieux ne situation donn compte tenu de sa faisabilitorsque les installations sont limit, tout en garantissant la fiabilites rltats.

La recherche des anticorps anti-VIH sert principalement trois objectifs:

1) le dstage des dons de sang pour assurer la sritransfusionnelle;
2) la surveillance dologique de la prlence du VIH;
3) le diagnostic de l’infection.

Le dstage des dons de sang reprnte l’essentiel des tests de recherche du VIH effectudans le monde. Comme le VIH se transmet trfacilement par le sang infectdans prde 100% des cas), ce dstage constitue une intervention prntive dont le rapport coficacitst v

Au fil des ann, la demande en tests de dstage du VIH aux fins de la surveillance est resteu prconstante. Les strates efficaces de lutte contre le VIH/SIDA et l’luation des interventions continueront tre bas sur la surveillance de l’de dans la population grale et dans des sous-groupes particuliers.

Les motifs qui dictent le dstage es fins diagnostiques sont en train de changer. Au dt de l’de, on mettait l’accent sur la confirmation clinique d’une infection IH prmplutue sur les possibilitde prntion et de prise en charge qu’offre le fait de connae son statut slogique vis-is du VIH.

L’lution des traitements prntifs destinaux personnes vivant avec le VIH et la prntion de la transmission m-enfant ont modifies choses. On reconnade plus en plus l’importance, pour la prntion et la prise en charge, du dstage et conseil volontaires, en particulier pour les femmes qui consultent dans les dispensaires de soins prtals. Ces changements crt de nouvelles demandes de dstage du VIH et font que les caractstiques optionnelles de ces tests doivent rndre es crits diffnts.

Dans cet article, on que l’importance qu’il y a tiliser les tests simples/rapides pour le VIH dans le cadre de l’effort mondial de prntion et de prise en charge, compte tenu des avantages, inconvents et rrcussions qu’ils auront dans diverses situations. Il s’adresse aux ddeurs, aux directeurs de banques de sang et aux services de dstage et de conseil volontaires, aux laboratoires et aux responsables des programmes nationaux de lutte contre le SIDA.

Avantages et inconvents

Tests ELISA

Le diagnostic de l’infection IH repose depuis longtemps sur la mise en dence des anticorps anti-VIH, la mode la plus communnt employnt ELISA. Depuis 1985, date aquelle les premis euves ELISA de recherche du VIH ase de lysate virale (premi gration) ont commercialis, ces tests ont considblement amor Les ELISA de deuxi et de troisi gration comportent l’introduction de protes recombin et d’antigs peptidiques de synth, ainsi que des protocoles nouveaux. Ils sont plus sensibles et plus spfiques et permettent de dcter le VIH-1/VIH-2 et diffnts variants et de raccourcir considblement la pode qui s’ule entre l’infection et le moment o anticorps sont dlables (pode slogiquement muette).

Les tests ELISA sont destinaux titrages par lot (c’est-ire au dstage de 96 lusieurs centaines d’antillons par jour), ce qui les rend utilisables pour la surveillance et les services de transfusion sanguine centralis Aujourd’hui, la tendance est ’automatisation/informatisation totale des systs.

Les tests ELISA demandent un matel sophistiqut sont techniquement difficiles iser; on doit pouvoir disposer de pipettes, ves, laveurs et lecteurs automatiques et d’une alimentation ctrique constante. Ce matel doit e rliment entretenu et ajuste fa tre certain de l’exactitude des rltats. La validites rltats d’euves repose sur la compnce de techniciens qui prrent correctement les rtifs nssaires, effectuent le pipetage avec prsion et savent faire fonctionner le matel. Pour e utilisefficacement, les tests ELISA doivent pouvoir analyser un certain nombre d’antillons en m temps, qui correspond a configuration de la plaque de microtitration, ce qui rend le syst moins souple.

Tests simples/rapides

Les conditions requises pour appliquer des tests ELISA ne sont pas toujours ries partout dans le monde et il it nssaire de mettre au point des tests de recherche du VIH utilisables dans des laboratoires disposant d’installations limit. Les progrde la technologie ont conduit ettre au point toute une se de tests simples/rapides, bassur les principes suivants: tests d’agglutination, «immunodot» sur carte (en forme de peigne), «immunodot» sur membrane et, plus rmment, immunochromatographie sur membrane.

La plupart de ces tests simples/rapides sont prntsous forme de nssaires d’euves qui n’exigent aucun autre rtif ni matel. Comme ce sont des techniques trfaciles ppliquer, qui comportent peu d’pes et ne demandent pas une haute prsion, il y a moins de risques d’erreur et elles peuvent e appliqu par du personnel n’ayant aucune formation de laboratoire spale. En gral, l’interprtion des rltats est simple et beaucoup de ces tests simples/rapides comportent un syst de contrinterne qui valide chaque rltat. On peut obtenir un rltat prminaire en quelques minutes. Lorsqu’ils sont utilisdans les strates de confirmation,¹ on peut obtenir des rltats dnitifs le jour m. Ces tests simples/rapides sont applicables n ou plusieurs antillons (en nombre limit ce qui permet d’avoir toute la souplesse voulue quant au nombre de tests ffectuer n moment donnCertains d’entre eux n’ont pas besoin d’e rigs et se conservent es temptures entre 2 °C et 30 °C.

¹ Voir N° 12, 1997, pp. 81-87.

La possibilit’obtenir des rltats exacts et fiables dnd non seulement des qualitintrinses du test lui-m, mais aussi de facteurs extrinses tels que les compnces de celui qui l’applique et le respect de normes rigoureuses par le laboratoire dans lequel il est effectuLes caractstiques dites plus haut limitent ou suppriment les probls associertains de ces facteurs extrinses et rendent l’utilisation des tests simples/ rapides plus sans des situations o ressources sont insuffisantes, permettant ainsi d’obtenir dans l’ensemble de meilleurs rltats qu’avec les tests ELISA techniquement plus difficiles.

Des donn dill concernant les tests ELISA et les tests simples/rapides lupar l’OMS figurent dans la se de rapports Operational characteristics of commercially available assays to determine antibodies to HIV-1 and/or HIV-2 in human sera.² Ces donn montrent que les tests simples/rapides de qualitonnent des rltats analogues eux des tests ELISA. Du fait de certaines contraintes d’ordre technique, ces tests simples/rapides permettent de dler des antillons de sconversion avec, en moyenne, quelques jours de retard par rapport aux ELISA les plus sensibles, mais ces diffnces ne sont pas toujours significatives. Cet aspect peut constituer un inconvent dans les rons o taux de nouvelles infections sont v On trouvera au Tableau 1 le rme certaines caractstiques e pas niger lorsqu’on choisit le type de test qui convient le mieux ne situation donn

² Disponible (en anglais seulement) auprdu Service de sritransfusionnelle, Organisation mondiale de la Sant1211 Gen 27, Suisse.

Concernant les rltats de ces tests sur le terrain, les luations ont montru’ils donnent des rltats aussi prs, sinon meilleurs, que les ELISA.

Si le cor euve de ces tests est peut-e plus vue celui des ELISA, des nomies considbles peuvent e faites dans les cas o146;on ne teste qu’un petit nombre d’antillons en m temps. Il arrive souvent que beaucoup des cupules des microplaques ELISA ne soient pas utilis et, lorsqu’on fait une de de cose, prenant en compte la spficitla fiabilitt la reproductibilites tests, l’utilisation des tests simples/rapides a un meilleur rapport coficacit

Oquand utiliser les tests simples/rapides

Srites transfusions/transplantations

Il est possible de pratiquement miner la transmission transfusionnelle du VIH en soumettant au dstage tous les dons. Dans les pays industrialisos les dons de sang sont soumis au dstage et osang est prvhez des donneurs rliers aible risque, le risque rduel de transmission ne vient que des infections non dl pendant la pode slogiquement muette. En revanche, dans beaucoup de pays en dloppement, d’autres facteurs que la pode slogiquement muette (installations mal ip, rupture des stocks de tests, erreurs de transcription, erreurs de manipulation des techniciens) sont responsables d’une proportion non nigeable de rltats non fiables, et donc d’un risque de transmission.

Table 1. General and operational characteristics of different types of ELISAs and simple/rapid tests - Tableau 1. Caractstiques grales et optionnelles des diffnts types de tests ELISA et de tests simples/rapides

^a Assays a-j are among assays that have been evaluated by WHO and are on the WHO bulk procurement list. - Les tests a-j figurent parmi les tests qui ont lupar l'OMS et sont sur la liste OMS pour les achats en gros.

^b Level 1: little or no laboratory experience required. - Niveau 1: peu ou pas d'expence de laboratoire demand

Level 2: reagent preparation required, procedure has multiple steps. - Niveau 2: prration du rtif nssaire, mode en plusieurs pes.

Level 3: specific skills such as making dilution series or interpretation of agglutination patterns required. - Niveau 3: compnces particulis nssaires (dilution en ses ou interprtion des rltats de l'agglutination).

Level 4: trained laboratory technician and sophisticated laboratory equipment required. - Niveau 4: technicien qualifit matel de laboratoire sophistiqussaires.

^c The average difference in days a panel specimen becomes positive with the assay as compared to the reference test. - Diffnce moyenne en jours de la durau bout de laquelle un antillon devient positif avec le test par comparaison avec le test de rrence.

^d WHO bulk purchase price, excluding freight and other charges. - Prix OMS pour les achats en gros, 'exclusion des frais de transport et autres frais.

Les tests utilispour le dstage des dons de sang doivent e hautement sensibles afin de dler l’infection aussi prcement que possible (pode slogiquement muette) et doivent permettre de dler un large ntail de virus (VIH-1/VIH-2) et de variants. En outre, les tests doivent e spfiques, de fa viter le gaspillage inutile de poches de sang ause de rtions faussement positives. Conformnt aux instructions grales relatives a sritransfusionnelle, tous les dons de sang dont les premiers rltats sont positifs ou indrmindoivent e rejet

Dans les pays industrialiset, dans une moindre mesure, dans les pays non industrialis les services de transfusion sont centralis et il faut donc tester quotidiennement un grand nombre de dons a recherche d’infections transmissibles par transfusion. En pareil cas, les tests ELISA effectuau moyen de systs automatiques ou semi-automatiques bien entretenus constituent l’option la plus appropri les dernis grations de tests ayant sensiblement raccourci la pode slogiquement muette et l’automatisation ayant rit au minimum les erreurs de transcription.

Dans bon nombre des pays o ressources sont limit, les services de transfusion sanguine sont encore principalement basdans les haux, qui recueillent du sang lorsqu’ils en ont besoin et disposent donc de stocks limitou inexistants. Dans beaucoup de rons rurales, les banques de sang revent, par le biais du programme national de lutte contre le SIDA, des nssaires d’euves ELISA couvrant thiquement leurs besoins pendant une certaine pode. Comme le nombre d’antillons testen m temps est limitde nombreuses cupules des plaques de microtitration sont ainsi gaspill, entrant une prie de tests. Les installations de laboratoire sont souvent rudimentaires, le matel est mal entretenu et les techniciens n’ont pas la formation voulue et sont drd Le dstage du VIH dans les dons de sang n’est pas toujours effectuparce qu’il n’y a pas de nssaires d’euves, que l’approvisionnement est irrlier ou qu’on manque de temps pour tester le sang car il est souvent prvuste avant d’e transfus

En pareilles circonstances, l’utilisation de tests simples/rapides fiables permettrait d’amorer considblement le dstage. Il offrirait la possibilit’utiliser plus efficacement les tests dans les centres ootidiennement, les dons sont peu nombreux et, dans les cas d’urgence, on pourrait effectuer le dstage juste avant la transfusion.

S’il est vrai que ces tests simples/rapides permettraient d’effectuer un prpistage des donneurs avant de recueillir leur sang, ce n’est pas recommandcar cela risquerait d’attirer des donneurs qui souhaitent utiliser les services de transfusion pour connae leur statut slogique vis-is du VIH. De tels donneurs reprntent bien demment une menace pour la sritransfusionnelle, car ils sont plus susceptibles de prnter un risque d’infection vLe prpistage risque lement d’emper la crion d’un rau de donneurs rliers, bvoles, non rns qui constitue le premier pas vers la sritransfusionnelle.

Surveillance

Dans la plupart des des portant sur la surveillance, on recueille en gral un grand nombre d’antillons anonymes pendant une pode donn Comme on n’a pas besoin des rltats immatement, ils peuvent e stocket testensuite par lots. En fonction du nombre d’antillons, des installations de laboratoire et de l’organisation du syst de surveillance, il conviendra d’utiliser les tests ELISA ou les tests simples/rapides multiples.

Pour des populations particulis difficiles tteindre, telles que les consommateurs de drogues par injection et les professionnels du sexe, et dans les cas o146;on cherche ecueillir des donn sur des rons recul o tests doivent e effectusur-le-champ, les tests simples/rapides appliqun antillon prntent des avantages considbles.

Diagnostic de l’infection IH

En mati de dstage et de conseil volontaires du VIH la demande ne cesse de croe, en particulier dans les pays en dloppement. En Afrique subsaharienne et en Asie, de nombreuses capitales situ dans des rons de forte prlence ont des centres de dstage et de conseil volontaires opnt seuls ou rattaches institutions mcales. L’acces centres est trlimitans les rons rurales et les rons urbaines situ istance des capitales. L’une des principales raisons en est l’absence de techniciens et de services de laboratoire qualifi

Le fait de disposer de tests simples/rapides permettrait d’n-dre ces services ’autres milieux urbains et ruraux et aux services de soins prtals, odemande risque d’augmenter avec l’apparition des nouvelles interventions visant rnir la transmission du VIH de la m ’enfant.³

³ Voir N° 41, 1998, pp. 313-320.

Dans ces centres de dstage, un certain nombre de personnes (pouvant atteindre 50%) ne reviennent pas chercher leurs rltats pour toutes sortes de raisons: peur d’e rejet parce qu’elles doutent du respect du secret mcal, absence d’espoir, ou tout simplement probls de logistique. Il est moins probable que ceux qui sont de fait spositifs reviendront, compar ceux qui sont sntifs, le fait de ne pas revenir chercher ses rltats n’nt pas le fruit du hasard.

Les personnes qui se prntent dans les services de conseil avant dstage doivent avoir la possibilite prendre le temps de la rexion avant de se dder. Lorsqu’ils sont pr, les tests simples/rapides permettant d’obtenir les rltats le jour m suppriment les principaux obstacles pratiques et contribuent ainsi sensiblement ’efficacite ces services. En outre, ces tests peuvent e rapidement intdans les services, car ils demandent un minimum de formation du personnel et permettent un conseil aprdstage immat.

La mise en œuvre d’un traitement antiroviral et d’autres interventions peu coes visant iminuer la transmission m-enfant dans les dispensaires de soins prtals exige que se dloppent parallment des centres de dstage et de conseil volontaires. Dans les pays o femmes s’inscrivent souvent tardivement dans les consultations de soins prtals, l’utilisation des tests simples/rapides permettra de raccourcir la pode qui s’ule entre le test de dstage et le dt de l’intervention.

Considtions d’ique

Quels que soient les tests de dstage employ simples/rapides ou ELISA, les ms principes iques doivent e appliqu Le dstage du VIH et des autres maladies infectieuses ne doit e effectuue lorsque le consentement air obtenu, le secret mcal devant e garanti quelles que soient les circonstances. Le dstage obligatoire ne se justifie que pour les dons de sang. Toutefois, les donneurs de sang doivent e informque l’on recherchera dans leur sang des marqueurs du VIH et d’autres agents infectieux. Il est extrment important que des rltats rtifs initiaux soient confirmet que les sujets infectsoient orientvers les services de santppropri

Conclusions

Aujourd’hui, il existe toute une se de tests simples/rapides qui sont de grande qualitPour des raisons techniques, ils sont peut-e lrement moins sensibles que les tests ELISA les plus sensibles, mais les avantages qu’ils prntent l’emportent de loin sur cet inconvent. Les rltats qu’ils donnent sont trsemblables eux des tests ELISA. L’OMS recommande donc l’utilisation de tests simples/rapides fiables dans les situations ors caractstiques optionnelles les rendent plus approprique les euves ELISA.