Formulario n° 4 - Guía de evaluación preliminar de grandes incendios

Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.

1. IDENTIFICACIÓN

1.1. Nombre: _______________________________________________________
1.2. Institución/organización: ___________________________________________

2. UBICACIÓN

2.1 Provincia: ________________________________________________________
2.2. Cantón: ___________________________________________________________
2.3. Distrito: ___________________________________________________________
2.4. Poblado: __________________________________________________________
2.5. Lugar: ____________________________________________________________
2.6. Hoja Topográfica ___________________________________________________
2.7. Escala: ___________________________________________________________
2.8. Coordenadas: ______________________________________________________

3. CARACTERÍSTICAS CLIMATOLÓGICAS

3.1. Zona lluviosa

NO _________________________________________
SI __________________________________________

3.2. Condición de viento

Turbulento _______________________________________
Calmo __________________________________________
Rafagas _________________________________________

4. TIPO DE ACCIDENTE

4.1. Transporte

Camión Cisterna ______________________________________________
Camión Contenedor ___________________________________________
Otro tipo de camión: _________________________________(especifique)
Vehículos aéreos ______________________________________________
Tuberías _____________________________________________________

4.2. Industrial

Agricultura, silvicultura, pesca __________________________________________
Manufactura secundaria y/o procesamiento _______________________________
Generación eléctrica _________________________________________________
Almacenamiento y distribución de: ______________________________________

4.3. Servicios

Hospitales ___________________________________________________
Gasolineras __________________________________________________
Laboratorios __________________________________________________
Centros de Enseñanza __________________________________________

4.4. Tratamiento de Desechos

T. físicos _________________________________________________
T. químicos _______________________________________________
T. biológicos ______________________________________________
Reciclaje __________________________________________________
Rellenos Sanitarios __________________________________________

5. PRODUCTO INVOLUCRADO

5.1. Nombre del producto:

nombre químico: _______________________________________
nombre genérico: _______________________________________
nombre comercial: ______________________________________

5.2. Código (UN, PIN, NA): __________________________________

5.3. Clasificación de peligrosidad: (U.N.) ______________________

5.4. Cantidad _________________________________________

5.5. Estado Físico:

Sólido _____________
Liquido ____________
Gas _______________

5.6. Varios: _____________________________________________________________

6. POSIBLE CAUSA

6.1. Chispas Eléctricas _____________________________________________
6.2. Chispas Mecánicas _____________________________________________
6.3. Reacciones Químicas ___________________________________________
6.4. Fuego Directo _________________________________________________
6.5. Fuego Indirecto ________________________________________________
6.6. Otro _________________________________________________________

7. FACTOR DESENCADENANTE

7.1. Intencional _________________________________________
7.2. Error Humano ______________________________________
7.3. Vandalismo ________________________________________
7.4. Explosión __________________________________________
7.5. Falla en energía _____________________________________
7.6. Falla de equipo _____________________________________
7.7. Fuente eléctrica _____________________________________
7.8. Fuente mecánica ____________________________________
7.9. Reacción química ___________________________________
7.1 0. Falla del material __________________________________
7.11. Desconocido ______________________________________
7.12. Deterioro de instalaciones ____________________________

8. FUENTES DE EXPOSICIÓN HUMANA

8.1. Aire _____________________________________________
8.2. Agua ____________________________________________
8.3. Suelo ____________________________________________
8.4. Alimentos _________________________________________
8.5. Otros _____________________________________________

9. DAÑOS

	9.1. Personales		Cantidad Aprox.
		Muerte ___________	____________
		Quemaduras ______	____________
		Heridos ___________	____________
		Intoxicados ________	____________
		Expuestos _________	____________

	9.2. Infraestructura		Cantidad Aprox.
		caminos ___________	____________
		puentes ___________	____________
		casas _____________	____________
		industria ___________	____________
		edificios públicas ____	____________
		escuelas ___________	____________
		hospitales __________	____________

9.3. Ambientales

Contaminación del aire _________________________________
Contaminación de la tierra ______________________________
Fauna ______________________________________________
Flora _______________________________________________

10. EVENTOS ASOCIADOS

10.1. Explosión _______________________________________________
10.2. Fuga de Gas ____________________________________________
10.3. Derrames ______________________________________________
10.4. Emanación de Humos y Vapores ____________________________

11. MEDIDAS PREVENTIVAS REALIZADAS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. SOLUCIONES DE CORTO Y MEDIANO PLAZO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. COMENTARIOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________