Guía de Evaluación Preliminar de Accidentes Tecnológicos (CNE, Costa Rica): Formulario n° 5 - Guía de evaluación preliminar de accidentes en el mar

Guía de Evaluación Preliminar de Accidentes Tecnológicos (CNE, Costa Rica)

(introductory text...)

Clasificación de accidentes

Recopilación de datos

(introductory text...)

1. Fecha y hora

2. Identificación

3. Ubicación

4. Condiciones topográficas o geológicas

5. Características climatológicas de la zona

6. Punto de ocurrencia

7. Tipo de accidente

8. Producto involucrado

9. Posible causa

10. Factor desencadenante

11. Fuentes de exposición humana

12. Daños

13. Eventos asociados

14. Medidas preventivas realizadas

15. Soluciones de corto y mediano plazo

16. Comentarios

Formulario n°1 - Guía de evaluación preliminar de derrames en tierra

Formulario n° 2 - Guía de evaluación preliminar de escapes de productos gaseosos

Formulario n° 3 - Propuesta guía de evaluación preliminar de explosiones

Formulario n° 4 - Guía de evaluación preliminar de grandes incendios

Formulario n° 5 - Guía de evaluación preliminar de accidentes en el mar

Anexo no. 2. - Tablas de conversión para cantidades de productos

Formulario n° 5 - Guía de evaluación preliminar de accidentes en el mar

Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.

1. IDENTIFICACIÓN

1.1. Nombre: _______________________________________________________
1.2. Institución/organización: ___________________________________________

2. UBICACIÓN

2.1 Provincia: ________________________________________________________
2.2. Cantón: ___________________________________________________________
2.3. Distrito: ___________________________________________________________
2.4. Poblado: __________________________________________________________
2.5. Lugar: ____________________________________________________________
2.6. Hoja _____________________________________________________________
2.7. Escala: ___________________________________________________________
2.8. Coordenadas: ______________________________________________________

3. PUNTO DE OCURRENCIA

3.1. Puerto _______________________________________________________
3.2. Bahía ________________________________________________________
3.3. Alta Mar ______________________________________________________

4. TIPO DE ACCIDENTE

4.1. Derrame ____________________________________________________
4.2. Escape _____________________________________________________
4.3. Incendio ____________________________________________________
4.4. Explosión ___________________________________________________
4.5. Contaminación Marina _________________________________________
4.6. Otros: ______________________________________________________

5. PRODUCTO INVOLUCRADO

5.1. Nombre del producto:
nombre químico: ________________________________________
nombre genérico: ________________________________________
nombre comercial: _______________________________________

5.2. Código (UN, PIN, NA): _______________________________________
5.3. Clasificación de peligrosidad (U.N.) _________________________________
5.4. Estado Físico:
Sólido ________________________________________
Líquido _______________________________________
Gas __________________________________________

5.6. Varios: _________________________________________________________________

6. POSIBLE CAUSA

6.1. Contenedor roto __________________________________________
6.2. Varadura ________________________________________________
6.3. Hundimiento _____________________________________________
6.4. Trasiego ________________________________________________
6.5. Rebosamiento ___________________________________________
6.6. Fuga en tubería __________________________________________
6.7. Válvula o herrage ________________________________________
6.8. Fuga en tanque __________________________________________
6.9. Fuga en envases _________________________________________
6.10. Falla de diques _________________________________________
6.11. Falla empaques _________________________________________
6.12. Uso inapropiado ________________________________________
6.13. Otro __________________________________________________

7. FACTOR DESENCADENANTE

7.1. Intencional _________________________________________________
7.2. Error Humano ______________________________________________
7.3. Vandalismo ________________________________________________
7.4. Incendio/explosión ___________________________________________
7.5. Falla en energía _____________________________________________
7.7. Sobrepresión _______________________________________________
7.8. Falla del material ____________________________________________
7.9. Corrosión __________________________________________________
7.10. Falla en energía ____________________________________________
7.11. Desconocido ______________________________________________
7.12. Otros: ____________________________________________________

8. DAÑOS

8.1. Personales		Cantidad

	Muerte _______________________	____________
	Quemaduras ___________________	____________
	Heridos _______________________	____________
	Intoxicados ___________________	____________
	Expuestos _____________________	____________

8.2. Materiales		Cantidad

	Buque _______________________	____________
	Plataformas de Puerto __________	____________
	Otros buques _________________	____________

9.3. Ambientales
Contaminación del mar ________________________________
Contaminación del area costera _________________________
Contaminación de esteros ______________________________
Contaminación del aire ________________________________
Flora y Fauna marina _________________________________

9. EVENTOS ASOCIADOS

10.1. Incendio _______________________________________________
10.2. Escapes _______________________________________________
10.3. Derrames ______________________________________________
10.4. Explosiones ____________________________________________
10.5. Otros: _________________________________________________

11. MEDIDAS PREVENTIVAS REALIZADAS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. SOLUCIONES DE CORTO Y MEDIANO PLAZO

13. COMENTARIOS