Formulario n°1 - Guía de evaluación preliminar de derrames en tierra

Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.

1. IDENTIFICACIÓN

1.1. Nombre: _____________________________________________
1.2. Institución/organización: _________________________________

2. UBICACIÓN

2.1 Provincia: ____________________________________________
2.2. Cantón: ______________________________________________
2.3. Distrito: ______________________________________________
2.4. Poblado: _____________________________________________
2.5. Lugar: _______________________________________________
2.6. Hoja: ________________________________________________
2.7. Escala: _______________________________________________
2.8. Coordenadas: __________________________________________

3. CONDICIONES TOPOGRÁFICAS Y GEOLÓGICAS

3.1. Existencia de pendientes

NO _________
SI __________
% __________

3.2 Permeabilidad del suelo:

Alta ______________
Media _____________
Baja _______________

3.3 Existencia de ríos, quebradas u otras fuentes de agua

No _____________________
SI ______________________
Distancia: ________________ m

4. TIPO DE ACCIDENTE

4.1. Transporte

Camión Cisterna _________________________________
Camión Contenedor ______________________________
Otro tipo de camión: ______________________________(especifique)
Vehículos aéreos _________________________________
Tuberías _________________________________________

4.2. Industrial

Agricultura, silvicultura, pesca: __________________________________
Manufactura secundaria y/o procesamiento ________________________
Generación Eléctrica __________________________________________
Almacenamiento y distribución de: _______________________________

4.3. Servicios

Hospitales _________________________________________
Gasolineras ________________________________________
Laboratorios _______________________________________
Centros de Enseñanza ________________________________

4.4. Tratamiento de Desechos

T. físicos _________________________________________
T. químicos ________________________________________
T. biológicos _______________________________________
Reciclaje ___________________________________________
Rellenos Sanitarios __________________________________

5. PRODUCTO INVOLUCRADO

5.1. Nombre del producto:

nombre químico: _______________________________________
nombre genérico: _______________________________________
nombre comercial: ______________________________________

5.2. Código (UN, PIN, NA): __________________________________

5.3. Clasificación de peligrosidad: (U.N.) ______________________

5.4. Cantidad _________________________________________

5.5. Estado Físico:

Sólido _____________
Liquido ____________

5.6. Varios: _____________________________________________________________

6. POSIBLE CAUSA

6.1. Colisión _______________________
6.2. Vuelco ________________________
6.3. Trasiego _______________________
6.4. Accidente Aéreo ________________
6.5. Rebosamiento __________________
6.6. Fuga en tubería _________________
6.7. Valvula o herrage ________________
6.8. Fuga en tanque __________________
6.9. Fuga en envases _________________
6.10. Falla de diques _________________
6.11. Falla en empaques ______________
6.12. Uso inapropiado ________________
6.13. Otro _________________________

7. FACTOR DESENCADENANTE

7.1. Intencional ____________________________________
7.2. Error Humano _________________________________
7.3. Vandalismo ___________________________________
7.4. Tipo de camino ________________________________
7.5. Falla en energía ________________________________
7.6. Falla de equipo _________________________________
7.7. Corrosión ____________________________________
7.8. Sobrepresión __________________________________
7.9. Fenómenos geológicos ___________________________
7.10. Fenómenos hidrometeorológicos __________________
7.11. Incendio/explosión _____________________________
7.12. Falla del material ______________________________
7.13. Desconocido __________________________________

8. FUENTES DE EXPOSICIÓN HUMANA

8.1. Aire

8.2. Agua

ríos __________________________________________
pozos _________________________________________
manto freático __________________________________
lago/laguna ____________________________________
mar __________________________________________

8.3. Suelo ________________________________________________________________

8.4. Alimentos

En cosecha __________________________________________
Almacenados ________________________________________
Preparados __________________________________________

9. DAÑOS

	9.1. Personales		Cantidad Aprox.
		muerte _______________________	____________
		quemaduras ___________________	____________
		heridos _______________________	____________
		intoxicados ___________________	____________
		expuestos _____________________	____________

	9.2. Infraestructura		Cantidad Aprox
		caminos _______________________	____________
		puentes ________________________	____________
		casas __________________________	____________
		industria _______________________	____________
		edificios públicos ________________	____________
		escuelas ________________________	____________
		hospitales ______________________	____________

9.3. Ambientales

Contaminación del aire _______________________
Contaminación de la tierra ____________________
Ríos ______________________________________
Lagos _____________________________________
Otras fuentes de agua ________________________
Fauna _____________________________________
Flora _____________________________________

10. EVENTOS ASOCIADOS

10.1. Incendio _________________________________
10.2. Explosión ________________________________
10.3. Emanación de vapores ______________________

11. MEDIDAS PREVENTIVAS REALIZADAS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. SOLUCIONES DE CORTO Y MEDIANO PLAZO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. COMENTARIOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________