Formulario n° 2 - Guía de evaluación preliminar de escapes de productos gaseosos

Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.

1. IDENTIFICACIÓN

1.1. Nombre: ________________________________________________________
1.2. Institución/organización: ___________________________________________

2. UBICACIÓN

2.1 Provincia: _______________________________________
2.2. Cantón: _________________________________________
2.3. Distrito: ________________________________________
2.4. Poblado: ________________________________________
2.5. Lugar: _________________________________________
2.6. Hoja ___________________________________________
2.7. Coordenadas: ____________________________________
2.9. Escala: _________________________________________

3. CARACTERÍSTICAS CLIMATOLÓGICAS DE LA ZONA

3.1. Área lluviosa:

NO __________________________________________
SI ___________________________________________

3.2. Área Seca:
3.3. Temperatura Ambiente _______°C.
3.4. Humedad Relativa ____________%
3.2. Velocidad del Viento ___________________________
3.3. Dirección del viento ____________________________
3.4. Condición del Viento:

Turbulento ____________________________________
Rafagas ______________________________________
Calmo _______________________________________

4. TIPO DE ACCIDENTE

4.1. Transporte

Camión Cisterna __________________________________
Camión Contenedor _______________________________
Otro tipo de camión: _______________________________(especifique)
Vehículos aéreos __________________________________
Tuberías ___________________________________________

4.2. Industrial

Agricultura, silvicultura, pesca: _____________________________
Manufactura secundaria y/o procesamiento ____________________
Generación Eléctrica _____________________________________
Almacenamiento y distribución de: __________________________

4.3. Servicios

Hospitales _______________________________________
Gasolineras ______________________________________
Laboratorios _____________________________________
Centros de Enseñanza ______________________________

4.4. Tratamiento de Desechos

Tratamiento físico ____________________________________
Tratamiento químico __________________________________
Tratamiento biológico _________________________________
Reciclaje ___________________________________________
Rellenos Sanitarios ___________________________________

5. PRODUCTO INVOLUCRADO

5.1. Nombre del producto:

nombre químico: _______________________________________
nombre genérico: _______________________________________
nombre comercial: ______________________________________

5.2. Código (UN, PIN, NA): _________________________________

5.3. Clasificación de peligrosidad (U.N.) ________________________

5.4. Cantidad

5.5. Estado Físico:

Sólido ____________________________________________
Fase Liquida _______________________________________
Fase Gaseosa _______________________________________

5.6. Varios: _____________________________________________

6. POSIBLE CAUSA

6.1. Colisión ______________________________________
6.2. Vuelco _______________________________________
6.3. Trasiego _____________________________________
6.4. Acc. Aéreo ___________________________________
6.5. Fuga en envases ______________________________
6.6. Fuga en tubería _______________________________
6.7. Valvula o herrage ______________________________
6.8. Fuga en tanque _______________________________
6.9. Falla en empaques ____________________________
6.1 0. U s o inapropiado ___________________________
6.11 Otro ________________________________________

7. FACTOR DESENCADENANTE:

7.1. Intencional ___________________________________
7.2. Error Humano ________________________________
7.3. Vandalismo __________________________________
7.4. Tipo de camino _______________________________
7.5. Falla en energía ______________________________
7.6. Falla de equipo _______________________________
7.7. Corrosión ____________________________________
7.8. Sobrepresión _________________________________
7.9. Fenómenos geológicos ________________________
7.10. Fenómenos hidrometeorológicos _______________
7.11. Incendio/explosión ___________________________
7.12. Falla del material ____________________________
7.13. Desconocido ________________________________
7.14. Otro. _______________________________________

8. FUENTES DE EXPOSICIÓN

8.1. Aire ________________________________________
8.2. Agua _______________________________________
8.3. Suelo _______________________________________
8.4. Alimentos

En Cosecha _______________________________________
Almacenados ______________________________________
Preparados ________________________________________

9. DAÑOS

	9.1. Personales		Cantidad Aprox.
		muerte ___________	____________
		quemaduras ______	____________
		heridos ___________	____________
		intoxicados ________	____________
		expuestos _________	____________

	9.2. Infraestructura		Cantidad Aprox.
		caminos ___________	____________
		puentes ___________	____________
		casas _____________	____________
		industria ___________	____________
		edificios públicas ____	____________
		escuelas ___________	____________
		hospitales __________	____________

9.3. Ambientales

Contaminación del aire _________________________________
Contaminación de la tierra ______________________________
Fauna ______________________________________________
Flora _______________________________________________

10. EVENTOS ASOCIADOS

10.1. Incendio __________________________________
10.2. Explosión _________________________________
10.3. Derrame de fase liquida ______________________

11. MEDIDAS PREVENTIVAS REALIZADAS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. SOLUCIONES DE CORTO Y MEDIANO PLAZO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. COMENTARIOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________