Formulario n° 3 - Propuesta guía de evaluación preliminar de explosiones

Fecha: __/__/96
Hora: ____a.m./p.m.

1. IDENTIFICACIÓN

1.1. Nombre: ______________________________________________________________
1.2. Institución/organización: __________________________________________________

2. UBICACIÓN

2.1 Provincia: __________________________________________________________
2.2. Cantón: ___________________________________________________________
2.3. Distrito: ___________________________________________________________
2.4. Poblado: __________________________________________________________
2.5. Lugar: ____________________________________________________________
2.6. Hoja ______________________________________________________________
2.7. Escala: ____________________________________________________________
2.8. Coordenadas: ______________________________________________________

3. CONDICIONES DE TOPOGRAFÍA EN LA ZONA

3.1. Planicie _______________________________________________________________
3.2. Terreno quebrado _______________________________________________________
3.3. Ubicación en plano superior de: ____________________________________________
3.4. Ubicación en plano inferior de: _____________________________________________

4. TIPO DE ACCIDENTE

4.1. Transporte

Camión Cisterna ______________________________________________________
Camión Contenedor ___________________________________________________
Otro tipo de camión: ________________________________________(especifique)
Vehículos aéreos _____________________________________________________
Tuberías ____________________________________________________________

4.2. Industrial

Agricultura, silvicultura, pesca: __________________________________________
Manufactura secundaria y/o procesamiento ________________________________
Generación Eléctrica __________________________________________________
Almacenamiento y distribución de: _______________________________________

4.3. Servicios

Hospitales ________________________________________________
Gasolineras _______________________________________________
Laboratorios _______________________________________________
Centros de Enseñanza _______________________________________

4.4. Tratamiento de Desechos

T. físicos _______________________________________________
T. químicos _____________________________________________
T. biológicos ____________________________________________
Reciclaje _______________________________________________
Rellenos Sanitarios _______________________________________

5. PRODUCTO INVOLUCRADO

5.1. Nombre del producto:

nombre químico: ________________________________________
nombre genérico: ________________________________________
nombre comercial: _______________________________________

5.2. Código (UN, PIN, NA): _______________________________________

5.3. Clasificación de peligrosidad (U.N.) _________________________________

5.4. Cantidad _______________________________________

5.5. Estado Físico:

Sólido ________________________________________
Líquido _______________________________________
Gas __________________________________________

5.6. Varios: _________________________________________________________________

6. POSIBLE CAUSA

6.1. Colisión ________________________________________________
6.2. Vuelco _________________________________________________
6.3. Trasiego _______________________________________________
6.4. Acc. Aéreo ______________________________________________
6.5. Rebosamiento ___________________________________________
6.6. Fuga en tubería __________________________________________
6.7. Válvula o herrage ________________________________________
6.8. Fuga en tanque __________________________________________
6.9. Fuga en envases _________________________________________
6.10. Falla de diques _________________________________________
6.11. Falla empaques _________________________________________
6.12. Uso inapropiado ________________________________________
6.13. Otro __________________________________________________

7. FACTOR DESENCADENANTE

7.1. Intencional _________________________________________________
7.2. Error Humano ______________________________________________
7.3. Vandalismo ________________________________________________
7.4. Tipo de camino _____________________________________________
7.5. Falla en energía _____________________________________________
7.6. Falla de equipo _____________________________________________
7.7. Corrosión __________________________________________________
7.8. Sobrepresión _______________________________________________
7.9. Fenómenos geológicos _______________________________________
7.10. Fenómenos hidrometeorológicos ______________________________
7.11. Incendio __________________________________________________
7.12. Falla del material ___________________________________________
7.13. Desconocido ______________________________________________

8. FUENTES DE EXPOSICIÓN HUMANA

8.1. Acción directa en el punto de origen _____________________________________
8.2. Efecto de onda expansiva _____________________________________________
8.3. Radiación Térmica ___________________________________________________

9. DAÑOS

	9.1. Personales		Cantidad Aprox.
		muerte _______________________	____________
		quemaduras ___________________	____________
		heridos _______________________	____________
		intoxicados ___________________	____________
		expuestos _____________________	____________

	9.2. Infraestructura		Cantidad Aprox
		caminos _______________________	____________
		puentes ________________________	____________
		casas __________________________	____________
		industria _______________________	____________
		edificios públicos ________________	____________
		escuelas ________________________	____________
		hospitales ______________________	____________

9.3. Ambientales

Contaminación del aire ______________________________________________
Contaminación de la tierra ___________________________________________
Fauna ___________________________________________________________
Flora ____________________________________________________________

10. EVENTOS ASOCIADOS

10.1. Incendio _______________________________________________
10.2. Escapes _______________________________________________
10.3. Derrames ______________________________________________

11. MEDIDAS PREVENTIVAS REALIZADAS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. SOLUCIONES DE CORTO Y MEDIANO PLAZO

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. COMENTARIOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________