(introductory text...)

Dès les années 1850, au début de l'ère scientifique, la relation entre famines, épidémies et bouleversements sociaux était établie. Les préoccupations des autorités étaient centrées sur la famine et les épidémies de maladies quarantenaires, qui constituaient les causes principales de désastres. L'amélioration des conditions d'hygiène et une meilleure information sur les catastrophes naturelles survenues hors d'Europe et d'Amérique du Nord, grâce au développement des moyens de communication, ont stimulé l'étude des désastres naturels.

Dans les sociétés industrialisées d'aujourd'hui, grâce aux progrès économiques et à l'amélioration de l'hygiène publique, les maladies transmissibles ne peuvent plus être considérées comme des désastres en soi. Par contre, dans les pays en développement, les épidémies constituent encore des désastres. Tel est le cas pour la rougeole, la poliomyélite, le paludisme, la fièvre typhoïde, les affections à virus transmises par des arthropodes comme la dengue et la fièvre jaune. Lorsque ces maladies apparaissent, les autorités nationales s'adressent cependant le plus souvent à des institutions spécialisées, telles que l'Organisation panaméricaine de la santé ou les Centers for Disease Control, et non à des organisations de secours d'urgence.

Facteurs égidémiologiques qui déterminent le risque de maladies transmissibles

Le risque de maladies transmissibles après un désastre est déterminé par six types de facteurs, à savoir:

(1) l'effet direct sur le niveau endémique normal;
(2) les altérations écologiques produites par le désastre;
(3) les déplacements de populations;
(4) les modifications de la densité de la population;
(5) la dislocation des services publics;
(6) l'interruption des services essentiels de santé publique.

Effet direct sur la fréquence de la maladie

En règle générale, le risque de maladie transmissible dans une population sinistrée dépend du niveau d'endémicité. Il n'y a pas de risque lorsque l'agent étiologique n'existe pas dans la population. Le plus souvent, néanmoins, les statistiques sanitaires des pays en voie de développement sont tellement insuffisantes que les autorités nationales manquent d'informations épidémiologiques adéquates pour évaluer l'existence et la distribution éventuelle d'agents étiologiques spécifiques. Dès lors, il arrive que, suite à des pressions politiques, les autorités soient forcées de prendre des mesures contre des maladies telles la variole, le choléra, la fièvre jaune et d'autres maladies transmises par des vecteurs, dans des zones géographiques qui sont considérées comme indemnes par les experts.

Il est possible cependant que des équipes de secours ou des personnes étrangères introduisent une maladie transmissible dans une zone sinistrée. Ces maladies importées seraient la grippe causée par de nouvelles souches du virus, la fièvre aphteuse, et les maladies transmises par des insectes vecteurs, Aedes aegypti en particulier. Il arrive également que les secouristes soient exposés à des affections non prévalentes dans leur pays d'origine et contre lesquelles ils ne sont pas immunisés, tandis que la population locale l'est.

Altérations écologiques produites par le désastre

Les désastres naturels, en particulier les sécheresses, les inondations et les ouragans, entraînent fréquemment des altérations de l'environnement qui augmentent ou réduisent les risques de maladie transmissible. Les maladies transmises par des vecteurs et les maladies d'origine hydrique illustrent ces possibilités. Un ouragan accompagné de pluies torrentielles frappant la zone côtière des Caraïbes en Amérique centrale peut, par exemple, freiner l'éclosion d'Anopheles aquasalis, ce vecteur préférant l'eau marécageuse saumâtre et soumise aux marées, et favoriser la prolifération d'Anopheles albimanus et d'Anopheles darlingi, ces insectes pondant de préférence dans l'eau fraîche et claire et dans les débordements. L'effet d'un ouragan sur le paludisme humain, transmis par l'une et l'autre de ces deux espèces, est dès lors malaisé à prédire. Les pluies accompagnant un ouragan peuvent aussi entraîner le débordement des rivières et des canaux, alors que ceux-ci, dans les zones rurales, constituent souvent un réservoir d'eau potable. Dans ces circonstances, une zoonose transmise par l'eau, telle la leptospirose, peut voir sa dissémination favorisée, suite à des contacts accrus avec l'eau ou à l'ingestion d'eau contaminée. La dilution de l'eau déjà contaminée par la pluie, peut, par contre, réduire à court terme la fréquence d'une maladie (1). Il arrive aussi que la population évite de boire de l'eau contaminée à la suite d'une inondation pour des raisons culturelles ou psychologiques: présence de carcasses d'animaux par exemple.

Les habitants se déplacent dans les rues inondées de Maraba au Brésil. Les inondations, de même que les autres désastres naturels, entraînent souvent des altérations de l'environnement qui peuvent augmenter les risques de diffusion de maladies transmises par des vecteurs ou par l'eau.

Déplacements de population

L'exode de la population des zones sinistrées peut avoir des effets sur les risques de transmission d'une maladie. Il faut distinguer trois types d'effets. Si le déplacement de la population s'effectue dans le voisinage, les établissements et les services de la région d'accueil vont être surchargés. Lorsque le déplacement se fait vers des régions plus distantes, le risque de maladies nouvelles augmente, car les réfugiés peuvent être exposés à des affections non prévalentes dans leur région d'origine, et contre lesquelles ils ne sont pas immunisés. Par exemple, des populations réceptives rassemblées dans des camps après un tremblement de terre peuvent être exposées à la rougeole. Enfin, à l'inverse, les populations déplacées peuvent importer dans la région d'accueil les agents ou les vecteurs de maladies transmissibles.

Tel est le cas lorsque des populations originaires des zones côtières basses affectées par le paludisme sont évacuées vers l'intérieur du pays.

Densité de la population

La densité de la population constitue un élément critique de la transmission des maladies propagées par les voies respiratoires ou par contacts directs entre individus. Suite à la destruction de l'habitat, les désastres naturels entraînent une augmentation de la densité de la population. Les survivants d'un désastre grave se rassemblent dans les endroits les moins dévastés pour y trouver abri, eau et nourriture. Quand les dommages sont moindres, les familles se regroupent dans des bâtiments publics, écoles ou églises par exemple. Les conséquences les plus communes de cette concentration de la population sont les maladies respiratoires aiguës, y compris la grippe et les diarrhées non spécifiques.

Dislocation des services publics

La fourniture d'électricité, l'approvisionnement en eau, L'évacuation des eaux usées, ainsi que d'autres services publics peuvent être interrompus après un désastre. Dans un village, où, dans des circonstances normales, les conditions d'hygiène sont défectueuses, le risque d'une augmentation de l'incidence des maladies transmissibles est faible. Par contre, dans des zones économiquement plus développées, la dislocation des services augmente les risques de transmission des maladies par ingestion d'aliments ou d'eau contaminée. La carence en eau pour la toilette peut également entraîner une incidence accrue des maladies à transmission directe.

Interruption des services essentiels de santé publique

L'interruption des services essentiels de santé publique, tels que vaccinations, traitement ambulatoire de la tuberculose et programmes de lutte contre le paludisme et les vecteurs, est courante lors de désastres. Celle-ci est souvent, et à tort, considérée comme un problème négligeable, alors que dans les pays en voie de développement, cette interruption augmente la probabilité de transmission des maladies. Le risque dépend de l'importance et de la durée de l'interruption. Certaines maladies transmissibles peuvent apparaître des mois, voire des années, après une période de sécheresse ou de famine, ou après des désordres civils. La raison en est souvent que le personnel et les crédits ont été affectés à l'effort de secours plus longtemps qu'il n'était nécessaire. Parfois aussi, il est impossible de réunir les ressources nécessaires au fonctionnement de ces services, ce qui aggrave la situation.

Risques d'apparition de maladies transmissibles après un désastre naturel et après un désastre provoqué par l'homme

Les désastres provoqués par l'homme sont de deux types. Le premier englobe ceux qui résultent d'une activité destructive accidentelle. Ces événements peuvent survenir de manière brutale: accidents d'avion, explosions, incendies et intoxications pour n'en citer que quelques-uns. Ils peuvent aussi être chroniques, par exemple déboisement ou contamination de l'environnement. Les désastres provoqués accidentellement par l'homme n'entraînent généralement pas de risque accru de maladies transmissibles susceptibles de menacer la communauté; ils échappent au cadre de ce manuel.

Le second type comprend les désastres provoqués par l'homme à la suite de guerres, d'un démantèlement économique ou social ou de désordres civils. La guerre est fréquemment scindée, d'une part, en guerre classique, y compris le siège et le blocus, et, d'autre part, en guerre non classique, avec recours aux armes biologiques, chimiques (gaz toxiques) et nucléaires. L'expérience est fort limitée en ce qui concerne l'effet d'armes non classiques sur les maladies transmissibles. Des agents biologiques peuvent provoquer des épidémies susceptibles d'incapaciter des populations militaires ou civiles (p. ex. l'anthrax et la peste). Les mesures de santé publique à prendre dans ces cas sont semblables à celles prescrites lors d'épidémies naturelles. Les informations à ce sujet sont disponibles (2).

Les effets du démantèlement social ou de la guerre classique sur les maladies transmissibles sont similaires à ceux causés par des désastres chroniques tels que la sécheresse. La guerre et la sécheresse sont les causes les plus communes de malnutrition et de famine graves. Les maladies transmissibles contribuent à la malnutrition qui, à son tour, prédispose aux infections graves. Nombre d'entre elles, telle la rougeole, ont une évolution particulièrement grave chez les individus sous-alimentés. Encore que ceci soit mal documenté, il semble que certaines maladies parasitaires, le paludisme par exemple, et des maladies virales comme l'herpès, aient tendance à se réactiver durant la réalimentation (3). En cas de guerre ou d'insurrection, il arrive que les autorités ne désirent ou ne puissent pas porter assistance aux populations; par contre, en cas de sécheresse, les autorités civiles encouragent généralement les activités de secours.

Camp de tentes après un tremblement de terre important en Italie du Nord en novembre 1980. L'augmentation de la densité de la population et le manque de services d'hygiène adéquats rendent ces camps et établissements temporaires insalubres.

Les six facteurs mentionnés ci-dessus, liés à l'apparition de maladies transmissibles après un désastre naturel, interviennent aussi lors des guerres classiques. Les activités militaires impliquent souvent la traversée et même des séjours prolongés dans des régions qui ne sont ordinairement pas habitées. Les armées peuvent alors être exposées à une grande variété de zoonoses ou de maladies transmises par des vecteurs, maladies qui ne posent d'ordinaire pas de problème aux organisateurs des secours civils. Parmi ces maladies, on peut citer les leishmanioses, les rickettsioses et la plupart des maladies à virus transmises par des arthropodes. Les médecins militaires sont conscients de ces risques, peu connus par contre des médecins civils. Le risque de voir ces maladies s'étendre à la population civile est variable, mais en général très faible.

Expérience relative aux maladies transmissibles après un désastre

Il existe des exemples historiques où diverses maladies contagieuses ont atteint des proportions épidémiques après un désastre (4,5) ou lorsque la population, sous-alimentée, présente une résistance moindre aux maladies (6,7). Jusqu'à la deuxième guerre mondiale, en période de guerre ou de famine, les maladies transmissibles ont causé plus de morts que les conflits eux-mêmes ou la pénurie de nourriture. Les maladies classiquement associées à la guerre et la famine, de même que les méthodes les plus efficaces pour les combattre, sont reprises au Tableau I.

La variole a été officiellement déclarée éradiquée chez l'homme. De nombreuses autres maladies (dont le typhus exanthématique, la peste, la fièvre récurrente) ont une distribution géographique limitée, et n'existent que dans des zones perdues et peu peuplées.

La deuxième guerre mondiale constitue une période de transition pour les pays industrialisés en conflit. Durant ces cinq années de guerre continue et d'occupation, les populations européennes ont été beaucoup moins éprouvées que lors des conflits précédents. Les principales maladies, dont l'incidence s'est accrue, sont la tuberculose pulmonaire (augmentation rapide en Europe occidentale), et la fièvre typhoïde, dont le nombre de cas a doublé (8-10). Les groupes de population les plus affectés furent les personnes déplacées, les réfugiés parqués dans des camps, et les prisonniers des camps de concentration (11-13). Chez les patients malnourris et affamés, le typhus, la dysenterie, la scarlatine et la diphtérie ont provoqué des épidémies sporadiques entraînant de nombreux décès.

Depuis 1945, aucune épidémie grave de maladies transmissibles consécutive à un désastre n'a été rapportée en Europe occidentale et dans la partie continentale des États-Unis et du Canada. Ce fait est dû d'une part, à l'amélioration générale des conditions sanitaires, et, d'autre part, à la disparition de certaines maladies à vecteurs (paludisme) dans nombre de pays, ou à leur confinement à des régions isolées grâce à la mise au point et à l'utilisation d'insecticides et de pesticides efficaces. L'immunisation des populations vulnérables, par des vaccins efficaces contre des maladies telles que la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole, et l'antibiothérapie, qui permet d'interrompre la transmission de maladies comme la typhoïde, les affections à streptocoques et la tuberculose, expliquent également l'absence d'épidémies. Les médecins qui ont traité les victimes de désastres dans des pays industrialisés ont cependant observé une augmentation apparente des diarrhées non spécifiques, de la grippe et des infections mineures des voies respiratoires. L'ampleur du problème créé par ces maladies est telle que seule la densité de la population peut l'expliquer.

Il est difficile d'évaluer l'effet des désastres récents, en Amérique latine, dans les Caraïbes et dans d'autres parties du monde en voie de développement, sur la fréquence des maladies transmissibles. En effet, plusieurs facteurs peuvent intervenir, selon l'évolution de la dynamique des maladies, le degré de développement économique et social et l'importance de l'infrastructure sanitaire. On peut cependant noter certains points fondamentaux: la persistance de nombreuses maladies transmissibles graves, le déclin de quelques autres, l'absence de données épidémiologiques de référence, le nombre insuffisant de laboratoires de diagnostic et l'insuffisance de la couverture vaccinale.

Tableau 1. Maladies transmissibles importantes au plan de la santé publique, associées classiquement avec la guerre et la famine, et méthodes traditionnelles de prévention et de lutte

Maladies	Mesures de santé publique
A. Maladies transmises par l'eau et les aliments
1. Fièvres typhoïde et paratyphoïdes 2. Intoxication alimentaire 3. Contamination par les eaux usées 4. Choléra 5. Leptospirose	a. Évacuation adéquate des selles et des urines b. Eau potable de boisson et de lavage c. Préparation hygiénique des aliments d. Lutte contre les mouches et les nuisances e. Surveillance des maladies f. Isolement et traitement des cas initiaux (fièvres typhoïde et paratyphoïdes, choléra) g. Vaccination (fièvre typhoïde, choléra)
B. Transmission directe de personne à personne
Maladies de contact 1. Shigelloses 2. Diarrhées non spécifiques 3. Infections strepto-cocciques de la peau 4. Gale 5. Hépatite infectieuse	a. Réduction de la promiscuité b. Possibilités adéquates de lavage c. Éducation du public d. Surveillance des maladies dans les services de santé e. Traitement des cas cliniques f. Vaccination (hépatite infectieuse)
Transmission par voies respiratoires 1. Variole 2. Rougeole 3. Coqueluche 4. Diphtérie 5. Grippe 6. Tuberculose	a. Couverture adéquate de vaccination avant le désastre b. Réduction de la promiscuité c. Surveillance des maladies dans les institutions de soins et dans la communauté d. Isolement des cas initiaux (variole en particulier) e. Vaccination de toute la population (variole) ou des enfants (rougeole) f. Vaccination des cohortes d'enfants en bas âge (diphtérie, coqueluche, tétanos).
C. Maladies transmises par vecteurs
1. Typhus exanthématique 2. Peste 3. Fièvre récurrente 4. Paludisme 5. Encéphalite virale	a. Désinfection (excepté pour paludisme et encéphalite) b. Contrôle des vecteurs c. Surveillance des maladies d. Isolement et traitement (pas d'isolement pour le paludisme)
D. Complications de blessures
1. Tétanos	a. Vaccination avec anatoxine antitétanique b. Après exposition: Rappel d'antitoxine tétanique.

Persistance de maladies transmissibles graves

Malgré le peu d'informations dont on dispose sur des épisodes de maladies transmissibles après un désastre dans les pays en voie de développement, il est évident que le risque est considérablement plus élevé en Amérique latine et dans les Caraïbes qu'aux États-Unis. La raison en est que les taux de morbidité et de mortalité de nombreuses maladies transmissibles sont aujourd'hui du même ordre de grandeur que ceux observés en Europe et en Amérique du Nord au début de ce siècle (14). Ceci est vrai en particulier des affections respiratoires aigues, de la tuberculose, des maladies diarrhéiques à étiologie multiple, et des maladies qui peuvent être prévenues par les vaccinations.

Déclin de certaines maladies transmissibles graves

Alors que la plupart des maladies transmises par contact direct restent très fréquentes dans les pays d'Amérique latine et des Caraïbes, les affections classiquement associées aux désastres ont décliné ou ont disparu. La malnutrition grave et les famines répétées qui ont affecté l'Afrique et l'Asie ont épargné la région des Amériques.

Absence d'informations relatives à la surveillance épidémiologique

En raison du manque de statistiques de référence dans les pays en voie de développement, il est extrêmement difficile aux épidémiologistes de confirmer des rapports faisant état d'augmentations des cas de maladies attribuées aux désastres. Il peut arriver qu'une équipe médicale s'installe dans une région où les maladies ne sont pas régulièrement enregistrées et y rencontre des cas cliniques de fièvre typhoïde ou de tétanos. Il est difficile d'affirmer que ces cas représentent un phénomène nouveau requérant une intervention d'urgence, puisque la fréquence habituelle de la maladie n'est pas connue. Les indices épidémiologiques permettant d'évaluer les taux de maladies transmissibles après un désastre, et l'organisation des systèmes de surveillance, sont traités aux chapitres 2 et 3.

Nombre insuffisant de laboratoires de diagnostic

En Amérique latine et dans les Caraïbes, lors de désastres, la fréquence des maladies transmissibles peut être mésestimée car elle est calculée sur la base de diagnostics cliniques posés par les médecins. Tel est le cas lorsque les programmes de formation n'ont pas souligné l'importance du travail de laboratoire ou lorsque les laboratoires de microbiologie fonctionnent mal et que les cliniciens et les épidémiologistes ne leur font pas pleine confiance. C'est aussi le cas lorsque, par option politique, les laboratoires de santé publique ne disposent pas d'un soutien adéquat sous le prétexte qu'ils sont trop coûteux, utilisent des technologies inadaptées ou ne correspondent pas à la conception des soins de santé primaires dans les pays en voie de développement.

Couverture vaccinale inadéquate

La probabilité de voir apparaître des maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination dépend de la proportion de la population qui a acquis une immunité naturelle, et de la proportion des sujets non vaccinés vulnérables. La plupart des vaccins d'utilisation courante s'appliquent à des maladies de l'enfance telles que la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole. Il faut proscrire, après un désastre, les programmes de vaccination improvisés. C'est avant la catastrophe qu'il faut vacciner les enfants, et c'est de la couverture vaccinale que dépendra le risque d'une épidémie une fois le désastre survenu.

(introductory text...)

L'existence d'une maladie dans une communauté est l'un des six facteurs qui doivent être pris en considération pour juger du danger d'épidémie après un désastre. En théorie, lorsqu'une maladie n'existe pas dans une communauté, le danger n'existe pas. Le problème, cependant, n'est pas aussi simple. Parfois, des rumeurs ou autres informations officieuses font état de cas de choléra, de peste ou de maladies exotiques dans des régions où ces maladies sont censées ne pas exister.

Les épidémiologistes ne peuvent inconsidérément écarter ces informations. Certaines maladies peuvent persister dans des régions reculées, non desservies par les laboratoires de santé publique, même si les services officiels n'en sont pas avertis et si les statistiques n'en font pas état. La découverte d'un foyer endémique de choléra aux États-Unis en fournit une illustration flagrante (15). Si ce foyer avait été découvert après un ouragan ou des inondations, l'opinion en aurait sans doute attribué la cause au désastre.

Deuxièmement, on ne peut exclure l'introduction d'une maladie transmissible dans une région sinistrée par les équipes de secours, par les véhicules de transport, ou par les approvisionnements de secours. Ceci peut se produire à l'intérieur d'un pays ou, de manière plus dramatique, à partir d'un autre pays. Le tremblement de terre de 1976 au Guatémala est survenu pendant la période hivernale de grippe en Amérique du Nord. Des vecteurs ou des agents responsables de maladies transmissibles peuvent également être introduits par des moyens de transport (les avions) ou par le biais des approvisionnements de secours. En Amérique latine et dans les Caraïbes, l'Aedes aegypti peut facilement être réintroduit dans une zone, jusqu'alors indemne d'infestation, par avion ou par d'autres moyens de transport lorsque ces moyens ont été utilisés pour traverser une région infestée ou proviennent d'une région infestée. Lorsqu'une épidémie se déclare d'une manière explosive, touchant en même temps un grand nombre de personnes, cela suggère une source commune d'infection. Les épidémiologistes doivent alors toujours envisager l'hypothèse d'une contamination des aliments en boîtes ou préparés. La fièvre aphteuse constitue un excellent exemple dans le domaine vétérinaire; elle peut être introduite par de la viande infectée, par des approvisionnements de secours contaminés, et par les souliers des secouristes. Un désastre naturel ne peut justifier l'abandon des mesures de santé publique préventives, telles les mesures de quarantaine, la désinfestation des avions et l'inspection sanitaire dans les ports d'entrée.

Exposition des sujets vulnérables aux maladies transmissibles endémiques

Après un désastre, des sujets vulnérables peuvent brusquement être exposés à des maladies endémiques. Celles-ci prennent alors des proportions épidémiques. On observe, dans l'immédiat, une incidence supérieure à la normale. On peut distinguer trois mécanismes: la migration des populations rurales vers des zones surpeuplées, la migration de populations urbaines vers les zones rurales, l'immigration de sujets réceptifs dans des zones sinistrées. Pour mettre en oeuvre les mesures préventives adéquates, il faut d'abord connaître l'épidémiologie des maladies endémiques dans les pays concernés.

Migration des populations rurales vers des zones surpeuplées

À l'époque médiévale, les classes privilégiées essayaient d'échapper aux épidémies en fuyant les villes pestilentielles. Aujourd'hui, en cas de sécheresse, de troubles civils ou autres désastres, les populations se rassemblent en un lieu où elles espèrent être nourries, se trouver en sécurité, et recevoir des soins médicaux. Généralement, la vulnérabilité des réfugiés aux maladies transmissibles, et spécialement à celles transmises par l'air (aérosols) ou par contact direct, est d'autant plus grande qu'ils viennent de :zones de faible densité de population ou à peuplement clairsemé. Dans ces régions, la couverture vaccinale contre les maladies de l'enfance est généralement insuffisante. Lorsque des habitants des hauts-plateaux migrent vers des camps ou des centres d'hébergement situés à plus basses altitudes, ils risquent des maladies transmises par des vecteurs, inexistantes sur les hauts-plateaux.

Migration de populations urbaines vers des zones rurales

Plus rarement, à la suite de troubles civils, de tremblements de terre ou d'ouragans, les populations urbaines fuient les villes et se réfugient dans des zones rurales. Elles peuvent alors être exposées aux maladies transmises par des vecteurs, le paludisme en particulier. La destruction de Managua, lors du tremblement de terre de 1972, en est un exemple (16). La gravité du paludisme à P. falciparum résistant à la chloroquine parmi les réfugiés cambodgiens constitue un autre exemple d'acquisition de maladies transmissibles à la suite de migrations des villes vers les campagnes. Les réfugiés, d'abord expulsés des centres d'hébergement vers des zones rurales, où le paludisme était rare, ont ensuite gagné la frontière thaïlandaise en traversant des zones holoendémiques (17).

Immigration de sujets vulnérables dans les zones sinistrées

Le secouriste, souvent mal informé et mal équipé, envoyé dans une région sinistrée dans le cadre de l'aide internationale est le prototype du sujet vulnérable et il risque de contracter des maladies qui n'existent pas dans son pays d'origine. Ce fut le cas lors de la guerre civile au Nigéria. L'efficacité de certaines équipes médicales étrangères a été compromise. Plusieurs cas de paludisme, y compris des cas de paludisme cérébral et un décès, sont survenus à cause d'une totale méconnaissance du risque et des moyens de l'éviter. Un groupe, opérant au Biafra, a négligé la prophylaxie par les gammaglobulines; avant même sa mise à pied d'oeuvre, les membres de l'équipe ont fait une hépatite infectieuse et ont été mis hors circuit (18).

Depuis longtemps, les organisations de secours sont conscientes de ce risque. Il leur est cependant difficile de convaincre de la gravité du problème des secouristes souvent incrédules et inexpérimentés. Des groupes de volontaires sont généralement constitués dans divers pays à la suite d'un désastre particulièrement important. La formation préalable qui leur est donnée dans leur pays d'origine est orientée en fonction des caractéristiques de la région sinistrée. Les responsables médicaux des organisations dont dépendent ces groupes auraient avantage à prendre avis auprès des organisations spécialisées ou à consulter les manuels rédigés à l'intention des personnes qui se rendent dans les pays tropicaux.

Augmentation de l'incidence des maladies transmissibles endémiques dans les populations locales

On peut s'attendre à une augmentation du nombre de cas déclarés de maladies pendant les opérations de secours, dans les populations où ces maladies sont fréquentes. Cette augmentation est peut-être artificielle. La mise en place de services de santé, après un désastre, dans des régions où ils n'existaient pas, entraîne la déclaration de cas qui seraient restés inconnus et augmente inévitablement l'incidence apparente de la maladie. Même dans les régions où les services de santé fonctionnent, la déclaration de routine est le plus souvent fort incomplète et l'incidence réelle sous-estimée. Après un désastre, le nombre de déclarations augmente parce que le nombre d'unités responsables de ces déclarations augmente. Le nombre de déclarations peut augmenter aussi si, suite au désastre, il y a eu des mouvements de population dans la région. Autre possibilité: connaissant mal la pathologie locale, les médecins risquent, sur la base de syndromes cliniques qu'ils ont rarement observés, de rendre des diagnostics étiologiques qui ne sont pas confirmés par les laboratoires.

Lors d'une épidémie - définie comme un nombre inhabituel de cas d'une maladie transmissible - il est extrêmement important de déterminer si l'augmentation de la maladie est réelle ou artificielle. Si ce n'est pour les centres d'hébergement pour réfugiés, la population n'est pas dénombrée, c'est-à-dire que le calcul des taux (nombre de cas par rapport à la population soumise au risque) s'avère impossible. Il peut alors être nécessaire d'effectuer une enquête rapide, afin d'obtenir une estimation de la fréquence de la maladie dans la population générale. On peut aussi se baser sur les indications fournies par les registres de dispensaires ou les dossiers cliniques, pour évaluer grossièrement la fréquence de la maladie avant le désastre. Cependant, même en procédant ainsi, il peut être difficile de déterminer si l'augmentation de l'incidence requiert des mesures immédiates de contrôle ou la mobilisation de ressources médicales supplémentaires.

Problèmes spéciaux de maladies transmissibles dans les centres d'hébergement pour réfugiés

Tant jadis qu'aujourd'hui, on a pu observer que le risque de contamination est maximal dans les centres d'hébergement surpeuplés et que le risque d'épidémie augmente avec le temps. Le danger ne dépend pas du type de désastre, naturel ou dû à l'homme, qui a mené à l'établissement de ces centres (21). Le médecin responsable de la prévention doit donc, dans la mesure du possible, renvoyer les victimes chez elles. Quand cela n'est pas possible, il vaut mieux disperser les victimes, les loger chez des parents ou dans des villages voisins, plutôt que de les parquer dans des centres d'hébergement. Toutefois, le responsable des secours estime souvent que la situation sera mieux contrôlée, les secours plus efficaces, si les victimes sont rassemblées. Lorsque la création de centres d'hébergement de longue durée est inévitable, le risque de maladies transmissibles peut être réduit en contrôlant minutieusement les conditions d'hygiène. Les mesures à prendre sont décrites en détail par Assar (22); elles sont résumées dans l'Annexe 4. Les autorités civiles estiment souvent qu'il est malaisé d'instaurer et de maintenir une discipline stricte de type militaire. Elle est cependant nécessaire, mais si les centres hébergent des réfugiés ou des individus factieux, ceux-ci risquent à la longue de se rebeller.

Maladies transmissibles après un désastre

Même dans les pays en voie de développement les plus pauvres, les épidémies graves consécutives aux désastres naturels sont rares, lorsque les victimes ne sont pas parquées dans des camps d'hébergement (21). Il y a eu des exceptions: la leptospirose au Brésil après des inondations (23), l'augmentation de l'incidence de la fièvre typhoïde à la suite d'ouragans à Maurice (24), et des cas d'empoisonnement alimentaire en Dominique et en République dominicaine (25). On peut craindre que les conséquences du désastre sur la situation sanitaire et sur l'économie du pays favorisent à long terme l'éclosion d'épidémies. Un exemple en est la résurgence du paludisme et l'échec subséquent de son éradication en Haïti (26).

La treizième édition (1981) du manuel de l'Association américaine de santé publique "Control of Communicable Diseases in Man", (27) traduit l'opinion unanime des spécialistes des maladies transmissibles et de l'Organisation panaméricaine de la santé - Organisation mondiale de la santé, sur les risques de maladies transmissibles après un désastre. Cette information est présentée sous une forme simplifiée au Tableau 2. Pour plus de détails concernant chaque maladie, le lecteur pourra consulter la treizième édition du manuel ou un ouvrage de médecine tropicale (28).

Tableau 2. Risque d'épidémie de maladies transmissibles après un désastre en Amérique Latine et dans les Caraïbes.

Maladie		Facteurs de risque Niveau de risque*		Zone géographique à risque
Amibiase		contamination des eaux ou des aliments	?	cosmopolite
Varicelle Herpès zoster		promiscuité	3 +	mondiale (infection pratiquement universelle)
Choléra		contamination des eaux ou des aliments promiscuité dans des mauvaises conditions d'hygiène	1+	néant
Diarrhées non spécifiques		contamination des eaux ou des aliments; promiscuité	4 +	universelle
Diphtérie		promiscuité de sujets réceptifs	2 +	universelle
Ebola/Marburg		Contact direct avec des sécrétions, du sang, des organes, ou du sperme; transmission éventuelle par vecteur ou par les aérosols	?	Zimbabwe, Kenya, Soudan, Zaïre
Intoxication Alimentaire
	- Staphylocoques	alimentation en commun et réfrigération insuffisante mauvaises conditions de cuisson	4 +	universelle
	- Bacillus cereus	alimentation en commun et réfrigération insuffisante; mauvaises conditions de cuisson	3 +	universelle
Gastroentérites
	- Gastroentérite épidémique virale	contamination des eaux ou des aliments; promiscuité	?	universelle
	- Rotavirus gastroentérite	contamination des eaux ou des aliments; promiscuité	?	universelle
Fièvres hémorragiques de l'Argentine et de la Bolivie		contamination alimentaire	?	Argentine, Bolivie
Hépatites à Virus
	- Hépatite virale A	contamination des eaux ou des aliments; installations sanitaires inadéquates	4 +	universelle
	- Hépatite virale B	procédés de stérilisation incorrects	4 +	universelle
	- Hépatite virale non-A, non-B	?	?	universelle
Grippe		promiscuité	4 +	universelle (pandémies, épidémies, recrudescences locales sporadiques)
Lèpre		suspension de la détection et du traitement	?	endémique
Leptospirose		contamination des eaux ou des aliments inondations de zones à nappes phréatiques peu profondes	?	monde entier
Paludisme		eaux stagnantes propices à la reproduction des moustiques	?	Amérique du Sud tropicale, Panama, Haïti
Rougeole		introduction de la rougeole dans des populations réceptives et isolées	?	universelle
Méningite à méningocoques		promiscuité	?	endémique
Pédiculose		promiscuité; vêtements mal entretenus	?	endémique; mondiale
Peste		promiscuité; lutte insuffisante contre les rongeurs, mauvaises conditions d'hygiène	?	endémique dans certaines zones d'Amérique du Nord et du Sud
Poliomyélite		promiscuité; groupes non-immuns, aliments contaminés; évacuation inadéquate des eaux usées	?	mondiale
Rage		chiens vagabonds	2 +	mondiale
Fièvre récurrente		promiscuité; malnutrition; manque d'hygiène personnelle	2 +	endémique
Salmonelloses		promiscuité; contamination alimentaire lors d'alimentation en commun, manque d'hygiène	3 +	mondiale
Gale		promiscuité	2 +	endémique
Shigelloses		promiscuité; malnutrition; manque d'hygiène	4 +	endémique
Maladies à streptocoques causées par groupe A (streptoc. beta-hémolytique)		contamination alimentaire	2 +	commun en zones tempérées et subtropicales
Tétanos		inondations, ouragans, tremblements de terre	3 +	mondiale
Tuberculose		promiscuité	1 +	mondiale
Fièvre typhoïde		interruption du contrôle de l'eau et des aliments	2+	mondiale
Typhus		manque d'hygiène; promiscuité	2 +	foyers endémiques
Fièvre jaune		présence de moustiques infectés	?	enzootique en Amérique du Nord et du Sud et dans certaines parties de l'Afrique
Coqueluche		promiscuité	2 +	mondiale

*? risque possible
1 + risque rare
2 + risque occasionnel
3 + risque fréquent
4 + risque généralisé

(introductory text...)

La surveillance des maladies consiste essentiellement à recueillir les informations indispensables à la planification, à l'exécution et à l'évaluation des activités de santé publique. Les responsables des programmes de surveillance reçoivent des rapports de sources diverses, tant officielles qu'officieuses. Les informations de sources officielles émanent du personnel médical et auxiliaire de base qui, au niveau local, voient les malades. Ces informations transitent alors des responsables locaux de la santé à un ou plusieurs niveaux intermédiaires (par exemple municipalité, district, province) pour être ensuite acheminées vers le service national d'épidémiologie. Les gouvernements membres de l'Organisation mondiale de la santé se sont mis d'accord quant aux procédures à suivre pour la notification internationale d'un certain nombre de maladies, au mode de diffusion des rapports, et aux mesures d'urgence à prendre (29). Dans le manuel "Prophylaxie des maladies transmissibles à l'homme" les procédures sont énoncées dans le détail, et la catégorie de chacune des maladies est indiquée (2). Seuls aujourd'hui, le choléra, la peste, la variole et la fièvre jaune restent soumis au Règlement sanitaire international. Quatre autres maladies, à savoir la grippe, le typhus exanthématique, la fièvre récurrente transmise par les poux et le paludisme font l'objet d'une surveillance internationale.

Surveillance des maladies dans des conditions normales

La Figure 1 reproduit le formulaire de rapport hebdomadaire des maladies transmissibles utilisé par l'Organisation panaméricaine de la santé. Il reprend la liste des maladies que les pays doivent inclure dans leur système national de surveillance. Les maladies sujettes à surveillance varient selon les pays. Les maladies soumises à la déclaration internationale sont toujours reprises dans les programmes nationaux de surveillance. Dans certains pays, l'une ou l'autre maladie reprise sur le formulaire ci-dessus peut être exclue, soit qu'elle ne soit pas endémique ou qu'elle ne fasse pas l'objet d'un programme de lutte particulier.

Figure 1. Formulaire utilisé pour le Rapport hebdomadaire des maladies transmissibles à l'Organisation panaméricaine de la santé.

Pays_____________ Semaine se terminant le__________ 19_____ Numéro__________
Maladie et catégorie Classification internationale des maladies (Révision 1975)		Total pour la semaine	Total cumulé pour l'année
Maladies sujettes au Règlement sanitaire international (+)
	Choléra (001)
	Peste (020)
	Variole (050)
	Fièvre Jaune de la jungle (060.0)
	Fièvre Jaune urbaine (060.1)
	Fièvre Jaune non spécifiée (060.9)
Maladies sous surveillance internationale:
	Grippe (487)
	Typhus exanthématique (080)
	Fièvre récurrente transmise par les poux (087.0)
	Paludisme (084)
Maladies du Programme élargi de Vaccination:
	Poliomyélite algue (045)
	Rougeole (055)
	Diphtérie (032)
	Tétanos (tétanos du nouveau-né exclu) (037)
	Tétanos du nouveau-né (771.3)
	Coqueluche (033)
Autres maladies d'intérêt régional:
	Fièvre Typhoïde (002.0)
	Dengue (061)
	Infection Méningococcique (036)
	Fièvre hémorragique à Arenavirus (Fièvre hémorragique de l'Argentine et de la Bolivie) (078.7)
	Encéphalite virale transmise par moustiques (062)
	Encéphalite équine occidentale (062.1)
	Encéphalite équine orientale (062.2)
	Encéphalite de St. Louis (062.3)
	Fièvre équine vénézuélienne (066.2)
	Autres encéphalites (spécifiez)
Autres maladies d'intérêt sous-régional ou national:

+ Information complète au verso. - Données non disponibles. - Quantité zéro.
* Maladie non déclarable.

Renvoyez une copie à:	et une copie au:
Organisation panaméricaine de la santé	Caribbean Epidemiology
525, Twenty-third Street, N.W.	Center (CAREC)
Washington, D.C. 20037	P.O. Box 164
États-Unis d'Amérique	Port-of-Spain, Trinidad

Date:_________________________________	Signature:_____________________________
	Titre: ________________________________

Quelques pays surveillent près de cent maladies. Dans la région des Caraïbes, le Centre épidémiologique des Caraïbes de l'Organisation panaméricaine de la santé, CAREC, utilise un autre formulaire.

On peut imposer des formulaires pour les rapports officiels, donner des directives pour le diagnostic et respecter les obligations de déclaration internationale sans pour autant disposer d'un système efficace de surveillance et de lutte contre les maladies transmissibles. Pour qu'un système de surveillance fonctionne, il faut maintenir des liens étroits avec les unités périphériques, analyser les données rapidement et renvoyer régulièrement l'information épidémiologique aux unités périphériques, en l'assortissant de recommandations précises quant aux mesures locales à prendre. Lorsqu'on veut que la surveillance soit plus active, le programme comporte un volet d'assistance aux unités périphériques dont l'exécution est confiée à des épidémiologistes appartenant aux services intermédiaires ou nationaux de la santé. Ces projets comportent des sessions de formation du personnel local, l'organisation d'enquêtes épidémiologiques avec confirmation des diagnostics par les laboratoires, et la mise en oeuvre de mesures de contrôle.

S'il n'existait pas auparavant, un service de surveillance doit être créé immédiatement après le désastre. Les données collectées sont capitales pour déterminer l'ordre de priorité des activités de secours. Le personnel auxiliaire responsable de la santé dans la communauté, doit participer à l'élaboration du système d'information et à l'établissement des rapports.

En pratique, dans un pays où les communications et les services de laboratoire sont satisfaisants, il est rare que les formulaires hebdomadaires reçus de la périphérie permettent aux responsables de la lutte contre les maladies transmissibles de déceler un problème grave dont il n'aurait pas déjà été informé.

La notification par téléphone et la notification par le laboratoire de santé publique précèdent d'habitude le rapport officiel. De plus, les épidémiologistes utilisent de plus en plus des postes de santé et des médecins comme unités d'information "sentinelle" (30). Des enquêtes régulières, soit par téléphone, soit postales, auprès d'un échantillon de médecins permet également d'évaluer la fréquence de la maladie dans la population (31). Des indicateurs indirects, tels que l'absentéisme à l'école ou au travail, peuvent être utiles dans des situations particulières, par exemple pour la surveillance de la grippe (32). L'épidémiologiste peut également recourir à des sources officieuses d'information. La télévision, la presse, les demandes d'information émanant de la population, des conversations occasionnelles peuvent éveiller ses soupçons quant à l'existence d'un danger d'épidémie.

Il n'existe guère de bonne description des systèmes de surveillance épidémiologique. Il en est de même des recherches opérationnelles portant sur leur efficacité. Le matériel existant est généralement limité à une seule maladie. Alors que des maladies exotiques, mortelles ou rares, sont rapportées aux autorités, les maladies contagieuses courantes sont le plus généralement sous-notifiées, même lorsque les médecins ont l'obligation légale de les déclarer. Aux États-Unis, par exemple, des enquêtes par téléphone ont montré, qu'avant la campagne nationale d'éradication de la rougeole, 10% seulement des cas étaient déclarés (31). Une enquête nationale a montré que moins de 11% des cas de blennorragie traités en clientèle privée sont déclarés (33). Une enquête menée dans un État a révélé que seulement 42% des cas de blennorragie figurant aux registres des médecins avaient été signalés aux autorités (34).

Sources d'information pour la surveillance épidémiologique en cas de désastre

Comment un épidémiologiste peut-il établir un système de surveillance des maladies transmissibles et planifier la lutte contre les maladies après un désastre important, alors que seulement 10 à 20% des maladies à déclaration obligatoire sont notifiées dans les conditions optimales? L'épidémiologiste ne devrait-il pas connaître au préalable la situation épidémiologique qui prévalait dans la zone sinistrée? Cette dernière question est encore plus pertinente.

Le premier principe consiste à utiliser au maximum les données de surveillance déjà disponibles, et sur cette base, à adapter les systèmes de surveillance épidémiologique aux conditions créées par le désastre. A l'heure actuelle, il existe un épidémiologiste attitré et une unité nationale de surveillance, auprès des Ministères de la santé de chacun des pays d'Amérique latine et des Caraïbes (voir Annexe 1). En plus, un volume considérable de données sanitaires est à la disposition des organisations de secours auprès des bureaux locaux de l'Organisation panaméricaine de la santé (voir Annexe 2). Des renseignements complémentaires se rapportant aux pays membres de l'Organisation sont disponibles auprès des services du Centre épidémiologique des Caraïbes (CAREC) à Port of Spain, à la Trinité, ou peuvent être obtenus auprès d'épidémiologistes travaillant dans certains de ces pays.

Il est important d'insister ici sur la nécessité d'intégrer les activités de surveillance après le désastre aux activités de surveillance en période normale. Généralement, après un désastre, les autorités responsables des secours mettent en place un système de surveillance et d'évaluation indépendant, et ceci pour trois raisons. D'abord, et c'est peut-être la raison principale, dans la. région des Amériques, le Ministre ou les responsables de la santé en période normale ne sont généralement pas chargés de la coordination des mesures de santé après un désastre. L'un des objectifs fondamentaux du Programme de préparation aux urgences et de coordination des secours en cas de désastres de l'Organisation panaméricaine de la santé, est d'encourager les coordonnateurs des secours à utiliser les ressources de santé existantes dans les pays (35). Le deuxième facteur responsable du clivage entre la surveillance de routine et la surveillance en période d'urgence est la méconnaissance des systèmes existants, dont font preuve parfois les organisations internationales de secours. Enfin, les administrateurs se soucient d'apporter une aide immédiate plus que de connaître les conditions existantes avant le désastre. Pour les épidémiologistes participant aux opérations de secours, il est cependant important de se familiariser avec l'épidémiologie des maladies endémiques et de connaître le système national de surveillance. Puisque le délai entre un désastre survenant de manière brutale et l'éclosion d'épidémies de maladies transmissibles peut s'étendre sur des semaines voire sur des mois, les épidémiologistes auront largement le temps d'assimiler les données disponibles et de prévoir les problèmes. La surveillance épidémiologique fait souvent défaut dans les pays très pauvres ou sujets à des désordres civils. Ceci n'empêche qu'il faille s'efforcer de coordonner les activités de secours avec celles des autorités nationales dans la lutte contre les maladies transmissibles.

Mettre en place, dans l'immédiat, un système de surveillance dans une région sinistrée est inutile. Les systèmes d'information officieux doivent être exploités au maximum. Les informations provenant des zones touchées, des rumeurs le plus souvent, circulent rapidement par le truchement des médias, des rescapés et des secouristes même lorsque les services téléphoniques et les communications routières sont interrompues. Des renseignements précieux, qui ne sont pas transmis de façon habituelle aux autorités nationales, sont souvent disponibles dans les hôpitaux et cliniques à l'échelon intermédiaire.

Tout en utilisant les systèmes officiels et officieux d'information, l'épidémiologiste peut organiser un système de surveillance complémentaire avec l'aide des secouristes. Cette troisième option ne se justifie pas lorsque l'infrastructure sanitaire est solide ou les secours de courte durée. Dans le cas contraire (infrastructure sanitaire insuffisante, famines, guerres, centres d'hébergement pour réfugiés) les informations fournies par ce système sont d'importance capitale. La suite de ce chapitre explique la procédure à suivre pour organiser après un désastre un système de surveillance pour une durée limitée.

Maladies à inclure dans la surveillance

Les désastres entraînent certains problèmes. Le nombre de maladies sous surveillance doit être limité; la surveillance doit être plus souple et basée sur un ensemble de symptômes plus que sur des diagnostics confirmés. Il faut tenir compte aussi du manque de motivation des secouristes pour les tâches administratives, des difficultés inhérentes au recueil et à l'évaluation de grandes quantités d'informations, des liaisons malaisées avec les unités de surveillance, de l'impossibilité de confirmer certains diagnostics lorsque les laboratoires sont détruits ou submergés de demandes.

Des critères cliniques fiables sont nécessaires pour le diagnostic des principales maladies transmissibles, afin de réduire les erreurs de diagnostic et de permettre la comparaison des données fournies par les unités de surveillance. C'est ainsi que la combinaison: fièvre, conjonctivite, toux et éruption cutanée sert à diagnostiquer la rougeole dans des populations de couleur sous-alimentées (36). L'Annexe 3 reprend la liste des centres de référence pour une série de maladies transmissibles à considérer lors de désastres.

Le choix des maladies transmissibles à surveiller, et les critères cliniques pour la définition des cas à déclarer, doivent être élaborés par l'épidémiologiste du pays sinistré en collaboration avec le coordonnateur des secours. Dans certaines circonstances, on peut, pour la pathologie courante, établir un système de notification basé sur un symptôme ou sur un syndrome, plutôt que sur des diagnostics étiologiques. La définition des cas doit être normalisée tout au long des opérations de secours. Les organisations de secours doivent inclure ces définitions dans la formation des volontaires. Les médecins devraient être capables d'utiliser ces critères diagnostiques avant d'être admis dans les équipes de secours.

Les symptômes utilisés le plus communément pour la surveillance après un désastre sont la fièvre, la fièvre accompagnée de diarrhée, et la fièvre accompagnée de toux. Si la fièvre avec diarrhée constitue un syndrome à déclarer, il faut que l'épidémiologiste donne aux cliniciens une définition de ce qu'il entend par fièvre et par diarrhée. Ceci permet d'éviter la déclaration de maladies mineures.

La surveillance épidémiologique en période de désastres inclut souvent la déclaration de maladies non transmissibles: brûlures traumatismes, morsures d'animaux, malnutrition protéinique et kwashiorkor. Ceci est utile à l'administrateur des secours et permet le contrôle des effets à plus long terme des désastres. Il est utile de déclarer toute anomalie observée chez les nouveau-nés (0-30 jours), les enfants, les écoliers, et les adolescents (au-dessus de 15 ans), parce qu'ils constituent des groupes non immuns et sont particulièrement exposés aux risques de maladies transmissibles endémiques. La Figure 2 reproduit le formulaire utilisé pour la surveillance quotidienne des maladies lors d'un désastre dans les Caraïbes. Ce formulaire est un modèle, il doit être modifié en fonction des conditions locales. Il est de conception simple, basé sur des critères cliniques. Il permet de notifier des syndromes cliniques et des maladies non transmissibles et fournit des renseignements supplémentaires, l'âge par exemple, qui sont nécessaires à la surveillance après les désastres.

Collecte, interprétation et utilisation des données

Après un désastre, la participation des unités de terrain au système de surveillance doit être aussi entière que possible. Il est essentiel de motiver les unités responsables de la déclaration. Les unités existantes avant le désastre doivent participer à la surveillance et déclarer aussi les maladies ou les syndromes retenus pour la surveillance spécifique après-désastre. On a pu voir que des infirmiers et des inspecteurs de santé, dans les Caraïbes, contribuaient valablement à la collecte des informations. Les équipes de secours doivent être conscientes de l'importance de la surveillance. Elles doivent connaître les définitions des cas et disposer d'un nombre suffisant de formulaires de déclaration. Les instructions se rapportant à la surveillance doivent être données par l'épidémiologiste avant que les équipes ne se rendent sur le terrain. En pratique, cependant, et surtout en ce qui concerne le contrôle des rumeurs d'épidémies, le système de surveillance est déclenché lorsque les équipes de secours sont sur place. Les tournées de l'épidémiologiste sur le terrain ont un excellent effet psychologique; elles permettent aussi le retour d'informations et stimulent la notification.

Figure 2: Formulaire type pour les rapports quotidiens de surveillance des maladies transmissibles après un désastre

Rapport établi par_____			Adressé à:_____
(nom de la personne qui établit le rapport)			Date:_____
Institution:			Lieu, adresse_____		N° Téléphone_____
	Centre d'évacuation
	Hôpital (service ambulatoire)
	Centre de santé
	Clinique
	Autres (spécifiez):

NOMBRE DE NOUVEAUX CAS DE:	TOTAL
1. Fièvre (plus de 38°C)
2. Fièvre et toux
3. Fièvre et diarrhée
4. Vomissement et/ou diarrhée
5. Fièvre et éruption
6. Autres problèmes médicaux nouveaux (Spécifiez)

COMMENTAIRES

A COMPLÉTER SEULEMENT PAR LE CENTRE QUI REÇOIT LE RAPPORT

Nombre de personnes mises sous surveillance ce jour_____

Changements importants en matière d'hygiène. Situation de l'approvisionnement en nourriture

NOTE: NE REMPLISSEZ LE VERSO DU FORMULAIRE QUE POUR LE PREMIER RAPPORT.

Deux aspects de la collecte des données méritent d'être soulignés. Premièrement, même si aucun malade atteint d'une affection transmissible n'a été vu dans l'unit', il est important d'envoyer régulièrement les rapports. Un rapport confirmant l'inexistence de cas à déclarer donne une information valable. Il permet également d'évaluer le nombre d'unités participant au système de surveillance. Ne pas envoyer de rapport peut signifier soit l'absence de maladie soit l'abandon de la surveillance par l'unité en cause, sans qu'il soit possible de conclure.

La rapidité de la déclaration, déjà importante en cas de surveillance des maladies transmissibles dans des conditions normales, devient vitale après un désastre. La poste et les services téléphoniques sont probablement interrompus ou fonctionnent mal. En général il est préférable que les unités communiquent, chaque semaine, leurs informations par téléphone, télégraphe ou radio à ondes courtes, plutôt que par la voie postale. Il faut encourager la notification immédiate de conditions anormales ou d'une suspicion d'épidémie. Des instructions claires doivent être données au personnel de terrain pour qu'il puisse communiquer avec l'épidémiologiste à l'échelon central.

Il faut que les services d'épidémiologie improvisent des moyens rapides de transmission de l'information lorsque les transports et les communications sont interrompus. Ceci suppose que l'on prévoie des agents de liaison au sein des équipes de secours. Le coordonnateur des secours et les autorités nationales doivent avoir été sensibilisés au préalable à l'importance de la surveillance. Certaines procédures se sont avérées particulièrement utiles lors de désastres, notamment: une information quotidienne ou hebdomadaire par radio, faite par les unités du terrain sur la fréquence des maladies transmissibles; la distribution et la récolte de formulaires par les personnes qui distribuent les médicaments et/ou la nourriture; l'accès au réseau de communications des services de sécurité; l'intégration de la surveillance dans le rapport général adressé au coordonnateur des secours, les tournées régulières de l'épidémiologiste ou de l'équipe de surveillance sur le terrain.

Après des ouragans ou d'autres désastres naturels, les communications sont fréquemment interrompues. Le choix de communications de remplacement doit être prévu avant le désastre. (Brooks - La Touche reproduit avec l'aimable autorisation de Brooks - La Touche, Barbade)

Après des ouragans ou d'autres désastres naturels, les communications sont fréquemment interrompues. Le choix de communications de remplacement doit être prévu avant le désastre. (Julio Vizcarra, OPS)

Il est essentiel que les unités déclarantes soient conscientes de leurs responsabilités, analysent et compilent les informations et en tirent les conséquences.

Plutôt qu'un bureaucrate, l'épidémiologiste doit être un animateur et aider les unités déclarantes à travailler d'une façon uniforme et efficace. L'épidémiologiste doit aussi être attentif aux requêtes des unités de terrain. On doit pouvoir le consulter pour le diagnostic, le traitement, les investigations sur le terrain, et le contrôle des maladies transmissibles. C'est à lui de superviser ces activités.

Si la surveillance est bien organisée, il est inconcevable que des cas de rougeole ou de diarrhée grave soient notifiés par voie postale. Lorsque cela se produit, la situation devient incontrôlable avant même que l'épidémiologiste en soit averti.

Toutes les déclarations doivent être vérifiées par l'unité épidémiologique dès leur réception. Cette pratique permet de réagir immédiatement aux rumeurs et aux notifications inattendues (par exemple: typhus, rage humaine) et de comparer les déclarations à celles faites avant le désastre. Elle permet aussi de déceler des modifications dans la fréquence de certaines maladies endémiques, telles la diarrhée ou les affections respiratoires aiguës.

Les responsables de la surveillance épidémiologique doivent imposer la date ou l'heure limite de réception des rapports quotidiens et hebdomadaires. Fréquemment, l'équipe travaille vingt-quatre heures sur vingt-quatre immédiatement après le désastre. Dans des conditions moins urgentes, ou lors d'activités de secours à plus long terme, la semaine doit se terminer le vendredi, les déclarations sont reçues le lundi et le rapport hebdomadaire terminé le mardi. Dans les centres d'hébergement pour réfugiés, il peut être nécessaire, pour réduire le travail, de baser la surveillance sur la prévalence des maladies un jour donné de la semaine.

La fixation d'une date limite pour l'analyse hebdomadaire des rapports est indispensable: pour permettre une évaluation et une action rapide. La définition de la semaine épidémiologique n'a pas d'importance en soi, mais elle doit être faite de commun accord entre les épidémiologistes nationaux et étrangers, afin d'éviter toute confusion lors de l'analyse officielle des résultats. Par exemple, si un cas de paludisme est notifié, la trentième semaine, par une équipe du service national de surveillance, et la trente et unième semaine par une équipe de secours, on peut se demander s'il y a eu un ou deux cas de paludisme. Des malentendus sur ce point, d'apparence banale, ont donné lieu à controverse entre les épidémiologistes étrangers et ceux du pays.

Figure 3: Formulaire type pour un résumé hebdomadaire de la surveillance épidémiologique au niveau central

Unité notifiante

Maladie

Fièvre 38°C+

Fièvre et toux

Fièvre et diarrhée

Vomissement et/ou diarrhée

Fièvre et éruption

Autres médicaux

Total >15 ans

Total <15 ans

Total général

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

COMMENTAIRES

Rapport hebdomadaire établi par	_____	Pour_____
	(nom du rapporteur)
		Date_____
Adresse de Contact_____		Numéro de téléphone_____

Figure 4: Nombre de morsures de chiens à Ciudad de Guatémala. Février 1976.

La Figure 3, dérivée de la Figure 2, est le modèle d'un relevé épidémiologique hebdomadaire établi au niveau central. Il comporte des colonnes distinguant les malades de moins de 15 ans (enfants) et ceux de plus de 15 ans (adultes); les notifications sont séparées et des totaux généraux sont donnés. Dans ce modèle, les cas et les décès sont additionnés, car les relevés doivent rester aussi simples que possible afin de faciliter leur examen.

Les décès peuvent être enregistrés sur un relevé hebdomadaire distinct. Les maladies exclues de la surveillance après un désastre doivent être enregistrées sur le formulaire hebdomadaire habituel (Figure 1).

S'ils ne sont pas limités à l'essentiel, les relevés hebdomadaires causeront d'importantes pertes de temps. La surveillance doit être limitée à un nombre minimal de maladies, les rapports et tableaux doivent reprendre les informations fondamentales. C'est une grave erreur de ne pas accorder l'attention voulue aux données recueillies sur le terrain. Mais il ne faut jamais, sous prétexte que l'on doit produire des rapports et des tabulations, faire passer à l'arrière-plan les enquêtes épidémiologiques sur le terrain et les activités de contrôle. Dans la mesure du possible, il faut déléguer la responsabilité de compiler les données aux statisticiens du pays ou à du personnel local: des instituteurs, des percepteurs des impôts, ou des étudiants.

L'épidémiologiste doit utiliser des cartes et des graphiques, car ils permettent de visualiser les fluctuations des maladies. Des cartes, avec des épingles pour localiser les cas, sont utiles pour suivre la propagation d'une maladie; elles sont également pratiques, lors d'opérations internationales de secours, pour indiquer aux équipes épidémiologiques les distances qui séparent les unités déclarantes. Des graphiques bien faits révèlent de façon plus immédiate que les chiffres, les fluctuations des maladies. Un exemple en est donné dans la Figure 4, qui reprend le nombre de morsures de chiens à Ciudad de Guatemala, par jour, après le tremblement de terre de 1976 (37). Dans la Figure 5, les relevés hebdomadaires de cas d'entérites sont présentés sous forme de graphique (38). Il existe des publications qui expliquent comment préparer du matériel visuel et des graphiques (39-43).

Figure 5: Exemple d'une méthode simplifiée de surveillance des épidémies dans des zones affectées par un désastre: nombre de cas de gastro-entérite notifiés à mi-semaine, Zaragoza, Guatemala, 1^er mars -10 décembre 1976.

En résumé, les épidémiologistes et les responsables des secours doivent savoir que, s'ils organisent une surveillance post-désastre valable, celle-ci révélera une augmentation de l'incidence des maladies transmissibles. Cette augmentation peut être réelle ou fictive. Certains rapports témoignent d'une augmentation de la fréquence d'une maladie et exigent des enquêtes sur le terrain. Néanmoins, malgré les efforts d'analyse, il arrive qu'on ne puisse conclure à une augmentation réelle. Il y a cependant trois façons d'évaluer la validité des observations.

Il faut vérifier chaque semaine le nombre total d'unités périphériques qui devraient envoyer des rapports. En effet, le pourcentage d'unités qui envoient des rapports au cours de la période de surveillance constitue la pierre angulaire pour évaluer la qualité de la surveillance. Il serait plus efficace encore de tenir un registre des réfugiés et de surveiller les centres de soins ouverts dans des zones nouvelles.

Informations en retour aux unités périphériques

L'information en retour est un élément essentiel de la surveillance après un désastre car elle encourage les unités nouvelles à collaborer au système. Elle encourage aussi celles qui ne participaient pas à la surveillance avant le désastre à le faire après le désastre. Les secouristes, lors de leur arrivée sur le terrain, ne sont pas accoutumés à la surveillance, et même s'ils le sont, beaucoup donnent la priorité aux soins plutôt qu'à la rédaction de rapports journaliers ou hebdomadaires. Les efforts menés pour assurer cette information en retour se heurtent à de nombreux obstacles: possibilités diagnostiques limitées, personnel épidémiologique insuffisant, difficultés de communication et de transport, possibilités limitées d'accès à certains moyens existants tels que hélicoptères, radios, polycopieuses.

Les conditions de travail du personnel de secours sont tellement précaires que toute information en retour, quelle qu'elle soit, est bienvenue. Le travail est exténuant pour les équipes qui oeuvrent sur le terrain, qu'elles soient nationales ou internationales, puisqu'elles sont placées dans des circonstances inhabituelles. Les secouristes n'ont guère d'expérience directe des désastres, et rares sont ceux qui s'estiment suffisamment bien formés pour faire face aux problèmes de santé publique qui se posent dans l'immédiat ou qui pourraient se poser plus tard. Il faut ajouter à cela la crainte de contracter une maladie transmissible ou tropicale. Les secouristes ont aussi un sentiment d'isolement: ils ne savent pas ce qui se passe au-delà de leur secteur d'activité immédiat. Ces facteurs peuvent expliquer leur vulnérabilité psychologique et leur tendance à répandre des rumeurs d'épidémies. Il ne faut pas oublier que ces préoccupations sont aussi celles du grand public, particulièrement dans les régions d'un niveau culturel élevé.

Pour ces raisons, la diffusion de relevés hebdomadaires constitue l'élément essentiel de l'information à fournir en retour au personnel de terrain. Comme peu de secouristes ont des notions en épidémiologie, des commentaires, de la documentation et des graphiques doivent être joints aux relevés. Des machines à polycopier ou des imprimantes sont presque toujours disponibles. L'épidémiologiste peut cependant avoir des difficultés pour s'en servir, car ses collègues en auront aussi besoin. Même s'il peut les utiliser il peut manquer d'argent pour publier les rapports. Or, la livraison par avion ou l'achat sur place de ce matériel peut être beaucoup plus efficace que l'envoi de médicaments. Il faudra improviser des moyens pour distribuer les rapports sur le terrain, par exemple lors de la distribution des secours ou du courrier personnel des secouristes.

Le relevé hebdomadaire apporte plus qu'une simple information aux équipes sur le terrain. Il est destiné aussi au coordonnateur des secours (auquel il est bon d'adresser une lettre ou de rendre une visite personnelle), aux autorités nationales et aux représentants locaux des agences volontaires. Le coordonnateur des secours devrait se charger de distribuer ces rapports aux représentants des médias et au public.

(introductory text...)

Une discussion exhaustive des aspects opérationnels de la surveillance épidémiologique après un désastre dépasse le cadre de ce manuel. Il faut cependant considérer quatre aspects importants, à savoir les enquêtes sur le terrain pour le contrôle de rumeurs ou rapports faisant état de maladies transmissibles; l'accès aux laboratoires pour la confirmation des diagnostics et la validation des résultats des enquêtes; la présentation de l'information épidémiologique aux preneurs de décisions et l'exécution des activités de surveillance pendant et après la période de récupération.

Enquêtes sur le terrain pour le contrôle des rumeurs ou rapports faisant état de maladies transmissibles

Souvent, des rumeurs et des rapports non confirmés circulent après un désastre important. Jusqu'à ces dernières années, l'assistance des épidémiologistes n'était guère sollicitée pour les opérations de secours, sauf en cas d'incidents sérieux justifiant une enquête. Ce sont souvent des raisons politiques et la pression de l'opinion publique, plus que des priorités de santé publique, qui déterminaient la crédibilité des rumeurs ou rapports. La relation de morsures de serpents après des inondations, ou la découverte de patients présentant des séquelles de poliomyélite, incitaient invariablement un gouvernement à solliciter officiellement l'envoi de sérum antivénimeux particulier ou de vaccin contre la poliomyélite.

Lors de la guerre civile au Nigéria, une importante organisation d'assistance bilatérale a décidé d'envoyer des médecins épidémiologistes, pour évaluer le bien-fondé de tout rapport, avant d'accorder son assistance. Il en a été de même lors d'une demande massive de médicaments et d'équipement pour les services de santé. A présent, il est d'usage d'évaluer les effets à long terme des désastres sur les services de santé et sur l'état nutritionnel. Dès lors, il est classique d'associer aux décisions les médecins épidémiologistes des principales organisations de secours. Des épidémiologistes sont dépêchés dans les régions sinistrées pour organiser la surveillance avant que les rumeurs ne se répandent ou que des rapports sans fondement ne soient mis en circulation.

Au cours de désastres récents, la participation immédiate d'épidémiologistes aux équipes de secours a permis d'interpréter les rumeurs. Il y a deux raisons à ceci. D'abord, une analyse rapide peut être faite avant que la situation échappe à tout contrôle. Ensuite, et fait peut-être plus important, les membres des organisations d'assistance, les médias, les autorités nationales sont informés des moyens d'interpréter et de contrôler les rumeurs.

Le personnel épidémiologique qui participe aux secours doit s'attendre à des rumeurs et à des rapports, fantaisistes ou non, et savoir comment y réagir. Il doit cependant être attentif aux rumeurs provenant de diverses sources. Le contrôle le plus facile est celui des rapports remis directement aux équipes épidémiologiques sur le terrain, ou aux épidémiologistes en tournée. Le contrôle le plus difficile est celui des rapports diffusés par les médias, ou directement remis aux autorités politiques.

La manière la plus sûre et la plus efficace d'affronter les rumeurs, quelle que soit leur origine, est d'établir un système de surveillance. Pour confirmer ou infirmer une rumeur, pour apprécier l'ampleur du problème qu'elle révèle, l'épidémiologiste et son équipe s'efforceront de contacter par radio les unités sur le terrain. Un démenti apaisera souvent la curiosité des médias et rassurera les autorités politiques et les agences de secours, surtout s'il s'accompagne de l'assurance de répéter l'enquête et de diffuser les informations.

Les unités qui participent sur le terrain au système de surveillance doivent savoir qu'elles doivent désormais communiquer toute rumeur à l'épidémiologiste du niveau central ou au coordonnateur des secours, pour vérification. En général, une attitude constructive, évitant de démentir systématiquement les rumeurs, inspire confiance et rassure le public. Les médias, s'ils sont convaincus que toutes les rumeurs sont vérifiées, en retarderont la publication tant qu'ils n'auront pu en discuter avec les autorités.

Les rapports que diffusent les médias prennent naissance au niveau local, régional ou national. Il n'est plus exceptionnel, à l'âge des communications par satellite, qu'une chaîne de télévision ou une agence de presse contacte directement les équipes internationales de secours, en court-circuitant les autorités de la capitale. Les médias s'abstiennent généralement de communiquer une estimation du nombre de morts et de malades, afin de minimiser l'aspect sensationnel de l'information et d'empêcher la panique et l'anxiété. Cependant, ils ne respectent pas toujours cette politique. Les journalistes croient souvent que l'information reçue d'un médecin ou d'une infirmière sur les lieux du désastre est plus crédible que celle donnée officiellement par les autorités. Dans certains cas, du personnel de terrain, inexpérimenté ou épuisé, a fourni aux médias des informations qui se sont avérées fausses ou exagérées. Ces bavures seront évitées si les équipes de secours sont dirigées par du personnel expérimenté, si des instructions précises sont données quant aux relations avec les médias, et s'il existe un climat de franchise dans les relations entre les médias et le coordonnateur des secours.

Il est toujours possible que quelques journalistes soient plus préoccupés de sensationnel que d'exactitude, et dès lors ces précautions peuvent être vaines. De plus, l'ampleur d'un désastre ou d'une épidémie peut être exagérée délibérément, pour embarrasser les autorités ou pour des raisons politiques. Le seul recours, dans ces circonstances, consiste à fournir au coordonnateur des secours les renseignements les plus exacts possibles.

Lorsque des notables ou des autorités locales diffusent une rumeur, il peut être difficile de convaincre le pouvoir politique d'éviter les mesures immédiates, peut-être inutiles ou improductives, et d'attendre les résultats de l'enquête épidémiologique. Heureusement, il est souvent possible de persuader les responsables politiques que l'envoi immédiat d'une équipe pour enquêter sur place est la solution la plus rapide, la plus visible et la plus efficace. Un problème plus sérieux surgit lorsque les autorités locales ou nationales démentent d'emblée des rumeurs avant qu'elles n'aient pu être vérifiées.

Dans la plupart des cas, les rumeurs d'épidémies après un désastre ne se confirment pas. L'équipe épidémiologique ne doit pourtant jamais écarter les rumeurs sans consulter l'ensemble des unités périphériques et sans entreprendre, le cas échéant, des enquêtes sur place. Il peut être nécessaire de trier les rumeurs, en se basant sur l'importance du problème de santé sous-jacent et sur ses implications politiques, car le personnel peut être insuffisant pour les vérifier toutes. Quand l'épidémiologiste au niveau central n'est pas satisfait de la manière dont le personnel local vérifie une rumeur, il doit dépêcher une équipe sur le terrain. Au cours des opérations internationales de secours, c'est aux épidémiologistes du pays à assumer la responsabilité des enquêtes.

Les principes qui doivent guider les enquêtes sur les rumeurs sont semblables à ceux qui régissent toute autre enquête épidémiologique. Ces principes ont été discutés par Langmuir (47). Western (48), Sommer (1), et Blake (44) ont expliqué comment les adapter aux désastres.

Accès aux laboratoires en vue d'obtenir la confirmation des diagnostics et de valider les résultats des enquêtes épidémiologiques.

On abordera ici une série de questions relatives à l'utilisation des laboratoires dans des situations de désastre, spécialement dans des zones reculées et dans les pays pauvres. Certains détails, non repris ici, sont traités dans d'autres documents (49-51).

Lorsque, en enquêtant sur une rumeur, l'épidémiologiste découvre des patients présentant des symptômes compatibles avec la maladie soupçonnée, il doit prélever des échantillons pour la confirmation du diagnostic; ces échantillons doivent être manipulés selon les règles et transportés vers un laboratoire compétent, où ils seront examinés en priorité. Des examens de laboratoire doivent être pratiqués pour documenter des symptômes ou des syndromes (par exemple, diarrhée accompagnée de fièvre) qui semblent en augmentation. Ceci permettra de prendre les mesures de santé publique appropriées et de définir les directives de traitement.

La confirmation du diagnostic, à partir des prélèvements effectués sur un échantillon de patients, s'avère indispensable pour certaines maladies à déclaration obligatoire. Il y a à cela quatre raisons. En premier lieu, les maladies transmissibles à déclaration obligatoire ne peuvent pas toutes être diagnostiquées avec certitude sur la base de critères cliniques. Les diagnostics erronés risquent d'être plus fréquents lors de désastres, car les médecins envoyés par d'autres pays n'ont pas l'habitude de rencontrer des maladies tropicales ou transmissibles. En outre, les médecins de la région sinistrée peuvent négliger des maladies récemment importées. En Amérique latine et dans les Caraïbes, par exemple, la grippe, la dengue et la fièvre typhoïde sont souvent confondues dans les rapports épidémiologiques.

Ensuite, les laboratoires de santé publique sont un élément indispensable du contrôle des maladies transmissibles. L'épidémiologiste et l'hygiéniste étudient les maladies dans des populations entières, et non chez des individus. Pour eux, le diagnostic de fièvre typhoïde ou de rougeole, chez un patient hospitalisé, ne représente que la partie visible de l'iceberg. L'examen des membres de la famille, des contacts et des voisins s'impose souvent. Afin de déterminer la prévalence d'une maladie, et avant d'engager des activités de contrôle, il peut être nécessaire d'entreprendre des enquêtes de population.

L'identification par les laboratoires de l'agent responsable d'une épidémie ou d'une maladie transmissible, à haute prévalence, est indispensable pour définir les traitements. La grippe et la dengue, par exemple, requièrent des traitements symptomatiques tandis que la fièvre typhoïde exige généralement l'administration de chloramphenicol ou d'ampicilline et non celle de pénicilline ou de sulfamides. On observe cependant, dans certaines régions, l'émergence de souches résistantes au chloramphenicol et à l'ampicilline.

Enfin, un diagnostic confirmé constitue un argument de poids pour justifier la demande de produits rares, antibiotiques, vaccins et sérums, décider de leur distribution et planifier leur approvisionnement.

Le diagnostic des maladies soumises à la déclaration internationale, ou incluses dans la surveillance doit être systématiquement confirmé.

Des affections communes (diarrhée fébrile) se propagent sous forme épidémique. Elles doivent aussi être confirmées par l'examen d'un échantillon de population. Le diagnostic de laboratoire est moins important pour le traitement des cas individuels. En situation de désastre, les autorités devront réquisitionner les services des laboratoires d'hôpitaux et de cliniques privées et établir des priorités en fonction des maladies prévalentes dans la population et non en fonction de cas cliniques isolés.

Le Tableau 3 indique les principales maladies transmissibles observées après des désastres, et les prélèvements à effectuer. Il s'agit de prescriptions minimales auxquelles hygiénistes et cliniciens pourront se référer dans des situations d'urgence.

Tableau 3: Types d'échantillons à récolter pour la confirmation par le laboratoire de maladies transmissibles placées sour surveillance renforcée après un désastres (27,49).

Maladie		Classe* *	Échantillon pour isolement
Amibiase		3C	Matières fécales/Sang
Varicelle Herpès zoster		3C	Liquide de vésicules Lésions de grattage Croûtes
Choléra		1	Écouvillonnage rectal Matières fécales/Vomissures
Diarrhées non spécifiques		4	Matières fécales
Diphtérie		2A	Frottis de nez et de gorge
Maladie à virus Ebola-Marburg		2A	Sang
Intoxications alimentaires
	- staphylococcique	4	Échantillon d'aliments ingérés
	- bacille cereus	4	Matières fécales
Gastro-entérites
	- gastro-entérite épidémique virale	4	Matières fécales
	- gastro-entérite à rotavirus	4	Écouvillonnage rectal Matières fécales
Fièvres hémorragiques de l'Argentine et de la Bolivie			Sang/Rate/Lavage de gorge
Hépatites virales		2A
	- hépatite virale A		Sang
	- hépatite virale B		Sang
	- hépatite virale non A - non B		Sang
Grippe		1 (sous surveillance de l'OMS) 4 (autres juridictions)	Écouvillonnage du pharynx ou du nez
Lèpre		2B	Frottis de l'exsudat des lésions Biopsie de nerf
Leptospiroses		2B	Sang/Urine
Paludisme		1 (sous surveillance OMS zones non endémiques) 3C (zones endémiques)	Sang
Rougeole		2B	Sang/Conjonctives-Nasopharynx/Urines
Méningites à méningocoques		2A	Liquide céphalo-rachidien Sang/ Écouvillonnage nasopharyngé/ Raclures de pétéchies/ Liquide ventriculaire, cisternal, sous-dural
Pédiculose		5	Cheveux/Vêtements
Peste		1	Exsudat du bubon/Tissu du bubon/Rate/Moëlle osseuse/Pus/Sang/Ectoparasites
Poliomyélite		1	Matières fécales/Sécrétions oropharyngées
Rage		2A	Cerveau/Coupes de peau congelée/Impressions cornéennes/Frottis des muqueuses
Fièvre récurrente		1 (à poux) 3B (à tiques)	Sang
Salmonelloses		2B	Matières fécales/Sang
Gale		5	Raclures de lésions
Shigelloses		2B	Matières fécales/Frottis rectaux
Affections Streptococciques du Groupe A (Streptocoques Beta - Hémolytique)		4	Sang
Tétanos		2A	Exsudant des blessures
Tuberculose		2B	Pus/Produit de lavage gastrique/Crachat/Urine/Liquides céphalo-rachidien, pleural, synovial
Fièvre typhoïde		2A	Sang/Ecouvillonnage rectal/Urines
Typhus		1	Sang
Fièvre jaune		1	Sang
Coqueluche		2B	Écouvillonnage nasopharyngé.

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Classe 1: Déclaration des cas universellement exigée par règlement sanitaire international

On distingue deux sous-classes:

A. Les maladies quarantenaires internationales reprises dans le Règlement sanitaire international (1962), deuxième édition révisée, 1974, OMS, Genève, à savoir la peste, le choléra, la fièvre jaune et la variole;

B. Les "Maladies sous surveillance de l'OMS", dont la liste a été adoptée à la 22^ème Assemblée mondiale de la santé, à savoir: le typhus transmis par les poux, la fièvre récurrente, la poliomyélite avec paralysie, le paludisme et la grippe.

Ces cas doivent être immédiatement déclarés à l'autorité sanitaire locale par appel téléphonique, télégramme ou tout autre moyen de communication.

Dans une situation épidémique, la déclaration collective quotidienne ou hebdomadaire des cas subséquents dans une localité peut être demandée par l'autorité supérieure immédiate, par exemple dans le cas d'une épidémie de choléra. L'autorité sanitaire locale transmet la déclaration à l'autorité supérieure immédiate par un moyen expéditif si c'est hors du territoire déjà déclaré atteint, s'il en est autrement, la déclaration se fait par la poste une fois par semaine, ou par télégramme dans des situations extraordinaires.

Classe 2: Déclaration des cas régulièrement exigée partout où la maladie se manifeste

On distingue deux sous-classes selon l'urgence relative de la recherche des sujets-contacts et de la source d'infection, ou de la mise en Oeuvre des mesures de lutte.

A. Déclaration par téléphone, télégraphe ou autre moyen rapide; transmission à l'autorité supérieure immédiate une fois par semaine par la poste (par télégramme s'il s'agit du premier cas reconnu dans un territoire ou du premier cas hors des limites); exemples: fièvre typhoïde, diphtérie.

B. Déclaration par le moyen le plus pratique; transmission à l'autorité supérieure immédiate sous forme de déclaration globale, une fois par semaine par la poste; exemples: brucellose, lèpre.

Classe 3: Déclaration sélective dans des régions endémiques déterminées

Dans plusieurs États et pays, la déclaration des maladies de cette classe n'est pas obligatoire. Leur déclaration peut être exigée dans des régions, des États ou des pays particuliers pour des raisons de fréquence ou de gravité inusitée. On en distingue trois sous-classes: pour les sous-classes A et B (ci-dessous) c'est surtout utile, dans des conditions d'endémicité établie, pour indiquer l'urgence des mesures de lutte et pour juger de l'efficacité de ces mesures, le but principal pour la catégorie C (ci-dessous), est d'intensifier les mesures de lutte ou de recueillir des données épidémiologiques essentielles.

A. Déclaration de chaque cas par appel téléphonique, télégramme ou autre moyen rapide, dans certaines régions déterminées où la maladie est considérée aussi sérieuse qu'une maladie de classe 2A; déclaration non requise dans plusieurs pays; exemples: tularémie, typhus de la brousse.

B. Déclaration de chaque cas par le moyen le plus pratique; puis transmission à l'autorité sanitaire plus élevée sous forme de déclaration globale, par la poste chaque semaine ou chaque mois, déclaration non obligatoire dans plusieurs pays, exemples: bartonellose, coccidioïdomycose.

C. Déclaration globale hebdomadaire par la poste à l'autorité sanitaire locale; transmission par la poste à l'autorité supérieure immédiate, une fois par semaine, par mois, par trimestre, ou même par année; exemples: clonorchiase, fièvre à pappataci.

Classe 4: Déclaration obligatoire des épidémies, aucune déclaration des cas individuels n'étant exigée

Déclaration prompte des éclosions d'importance particulière pour la santé publique, par appel téléphonique, télégramme ou autre moyen rapide; transmission à l'autorité supérieure immédiate par appel téléphonique ou télégramme. Les données pertinentes comprennent le nombre des cas signalés dans un intervalle de temps donné, le chiffre approximatif de la population impliquée et le mode apparent de propagation; exemples: intoxication alimentaire, kératoconjonctivite infectieuse.

Classe 5: Déclaration officielle non ordinairement motivée

Les maladies de cette classe se divisent en deux catégories principales: les maladies typiquement sporadiques et rares, qui souvent ne se transmettent pas d'homme à homme (chromoblastomycose); et les maladies de nature épidémique ne permettant pas de mesures pratiques de lutte (rhume de cerveau).

La déclaration de ces maladies est souvent obligatoire, même si les données recueillies ne servent aucune fin pratique. Il en résulte souvent que le niveau général des déclarations baisse, même pour les maladies d'une grande importance. La déclaration des cas est d'ordinaire mieux faite si on la restreint officiellement aux maladies pour lesquelles il existe des mesures valables de lutte, ou pour lesquelles de telles mesures sont à l'étude, ou quand on a besoin de données épidémiologiques pour une fin bien déterminée.

Les mesures à prendre si l'on suspecte la fièvre jaune illustrent, pour un type particulier de maladies à déclaration internationale, ce qu'il y a lieu de faire. On doit dans tous les cas suspects demander la confirmation du laboratoire. Il est à noter que l'isolement du virus n'est possible que pendant les trois premiers jours de la maladie. Du sérum doit être récolté chez tous les patients en phase aiguë ou convalescents. Des prélèvements post-mortem de tissu hépatique doivent être pratiqués systématiquement pour un examen histologique. En Amérique latine, on préfère souvent la viscérotomie à l'autopsie. La marche à suivre en cas de grippe est différente. Les cas doivent être déclarés aux unités chargées de la surveillance.

Il faut procéder à un écouvillonnage de gorge chez les cas suspects; il faut également prélever du sérum dans un petit échantillon de cas en phase aiguë ou de convalescents ayant présenté une forme aiguë.

Les cliniciens et les épidémiologistes des pays développés trouveront minimales les directives présentées au Tableau 3. En Amérique latine et dans les Caraïbes elles peuvent paraître excessives, vu la pauvreté des laboratoires de santé publique.

Même dans ces circonstances, il faut recourir aux analyses de laboratoire, soit en mobilisant les ressources privées soit en faisant appel aux ressources internationales. Il existe en effet un réseau international de laboratoires collaborateurs et de référence, mis en place par l'Organisation panaméricaine de la santé et l'OMS. À la demande des laboratoires nationaux, ils interviennent dans les situations d'urgence. En outre, on peut utiliser les transports aériens organisés pour l'envoi des secours, pour faire parvenir rapidement des prélèvements dans les pays voisins ou dans les pays développés. L'Annexe 5 reprend la liste de ces centres et laboratoires.

Présentation de l'information épidémiologique aux autorités

Les renseignements épidémiologiques validés doivent être rapidement présentés aux autorités afin qu'elles puissent organiser les mesures de lutte. Toutefois, l'exploitation judicieuse et immédiate de ces renseignements, pendant un désastre, pose des problèmes pour diverses raisons.

Tout d'abord, il se peut que, même dans des conditions normales, l'organisation de mesures de contrôle soit difficile, voire impossible. Ensuite, si la priorité est donnée à l'organisation de soins immédiats, le personnel de surveillance peut être affecté à d'autres tâches.

Enfin, une fois les mesures de surveillance prises, leur application peut être différée suite à un conflit de responsabilités entre le coordinateur des secours et les autorités nationales qui s'occupent en temps normal de la prévention. Les épidémiologistes ne disposent ni de l'autorité ni des ressources nécessaires à l'exécution de mesures de contrôle. Ils doivent donc convaincre les autorités de la nécessité de ces mesures en leur présentant des rapports circonstanciés, rédigés dans un langage simple. Généralement, la première présentation doit être faite directement par l'épidémiologiste au coordonnateur des secours et/ou aux autorités sanitaires. L'appui du coordonnateur des secours devrait suffire à mobiliser les services et les ressources disponibles, car il est accrédité auprès des organisations nationales et internationales (telles l'Organisation panaméricaine de la santé, les organisations bilatérales et les organisations non gouvernementales). Dans le guide "Gestion des soins de santé d'urgence après un désastre naturel" (52), on trouvera une liste non exhaustive des sources d'aide internationale et un aperçu de la manière dont l'aide est coordonnée dans le pays sinistré.

Activités de surveillance pendant et après la période de redressement

Après un désastre, lorsque la situation se normalise, les autorités et le public se préoccupent de moins en moins du danger d'épidémies. L'ardeur du début diminue, de nombreuses organisations de secours mettent fin à leurs activités. Les communications et les transports sont progressivement rétablis, les systèmes de notification des maladies et les activités sanitaires sont restaurés. La suppression des activités de surveillance intensive axée sur le désastre ne devrait cependant être décidée qu'après consultation des services nationaux d'épidémiologie. Dans certaines situations, par exemple dans les camps permanents de réfugiés, cette surveillance spéciale devra parfois être maintenue de manière permanente.

Dans des régions rurales ou reculées, l'interruption de la surveillance intensive peut entraîner la fin de toute notification. Dans les rares cas où elle a été tentée, le maintien de la surveillance n'a pas donné les résultats escomptés. Il faut cependant reconnaître que les tentatives n'ont jamais été jugées prioritaires et n'ont guère reçu de soutien, économique ou autre, des autorités des pays ou des organisations de développement. Actuellement, l'Organisation panaméricaine de la santé considère comme prioritaires le développement et le renforcement des programmes de surveillance épidémiologique après des désastres. Dans certains pays, la surveillance de la situation sanitaire lors de la période de réhabilitation fait à présent l'objet d'une plus grande attention.

(introductory text...)

Les stratégies de lutte contre les maladies transmissibles, efficaces dans des conditions normales, le sont habituellement aussi en période de désastre. Les douzième et treizième éditions du manuel "Prophylaxie des maladies transmissibles à l'homme" (2,27) sont des abrégés très utiles, dans lesquels les mesures à prendre sont résumées, maladie par maladie. Néanmoins, les situations provoquées par les désastres présentent souvent des aspects particuliers qui feront l'objet de ce dernier chapitre. Celui-ci, pour des raisons de simplicité, sera divisé en cinq sections: l'hygiène du milieu, les vaccinations, la chimiothérapie, la quarantaine et l'isolement.

Hygiène du milieu

Les mesures d'hygiène du milieu à prendre après un désastre visent à maintenir un minimum d'hygiène et concernent l'élimination des excrétas, la distribution d'eau, l'hygiène personnelle, la distribution de nourriture, la lutte contre les vecteurs, l'inhumation des victimes et la construction d'abris.

Le manque de temps, de personnel et de ressources exigent l'établissement de priorités. Celles-ci seront déterminées en fonction des conditions existant avant le désastre, de facteurs culturels, du bien-être des populations, et des risques qu'encourt la santé publique, tel celui d'une épidémie.

En général, les efforts consacrés à l'hygiène du milieu sont proportionnels au niveau sanitaire existant avant le désastre. La durée des opérations de secours est limitée. Le caractère temporaire des secours rend impossible toute tentative d'établir des installations sanitaires permanentes ou d'aménager des sources d'approvisionnement en eau ou en vivres, si elles ont été sérieusement endommagées pendant le désastre ou si, avant qu'il ne survienne, elles étaient inexistantes. Les populations vivant dans des conditions d'hygiène rudimentaires ne pourront pas, en une si courte période de temps, être éduquées à l'utilisation correcte de latrines, de puits ou d'installations sanitaires.

Les populations rurales, exposées dans des conditions normales à des maladies transmissibles, sont dans une certaine mesure immunisées. Elles courent, lorsque les installations sanitaires font défaut, moins de risques de contracter une maladie contagieuse que les habitants des villes ou les secouristes. Par contre, l'interruption des services de distribution d'eau ou d'électricité dans une communauté industrialisée, peut entraîner l'anéantissement des services sociaux et sanitaires, ce qui facilite la transmission de certaines maladies. Les problèmes d'hygiène du milieu dans les camps de réfugiés, que le pays soit pauvre ou non, doivent toujours faire l'objet d'une très grande attention.

Il est essentiel pour la santé que l'eau potable soit fournie en quantité suffisante. Les désastres naturels peuvent: entraîner une interruption de la distribution d'eau et la contamination du système d'adduction. Des mesures spéciales doivent être prises pour protéger les installations susceptibles d'être endommagées et pour maintenir à l'abri des contaminations les sources d'approvisionnement de remplacement.

En ce qui concerne l'hygiène du milieu, les épidémiologistes doivent se rendre compte que les priorités établies par les responsables des secours ne sont pas toujours orientées vers le contrôle des maladies transmissibles.

Les premiers efforts des responsables de l'hygiène du milieu visent à la construction d'abris, à l'élimination des immondices, à la distribution d'eau et à l'inhumation des cadavres. Ils portent moins d'attention au contrôle des vecteurs, au contrôle des aliments et à l'hygiène personnelle. Ces activités sont essentielles pour prévenir la transmission de maladies infectieuses. Après les désastres, particulièrement dans les pays les plus pauvres, l'absence, à tous les niveaux, de personnel compétent, entrave la mise en oeuvre de ces mesures.

Les cadavres humains et les charognes ont rarement provoqué des épidémies de maladies transmissibles après un désastre. Abstraction faite des problèmes sanitaires, il est important d'inhumer les cadavres en respectant les moeurs et coutumes de la population. Par ailleurs, le plus souvent, l'odeur des charognes, mal ou non ensevelies, deviendra vite intolérable.

Souvent les mesures d'hygiène du milieu, prises pour prévenir la transmission des maladies infectieuses, échouent pour des raisons techniques. La chlorination avec ou sans filtration de l'eau est, par exemple, inefficace pour détruire des protozoaires tels que Giardia lamblia. Les comprimés de désinfection de l'eau (tel que la Globaline et l'Halazone) détruisent les bactéries entériques, les amibes, et certains virus, mais ne les éliminent pas tous. La distribution massive, après un désastre, de comprimés pour purifier l'eau, ne s'est pas révélée efficace dans des populations peu familières à leur usage; elle n'est donc pas recommandée comme mesure de routine. L'ingestion de ces comprimés, pris par méprise pour des médicaments, risque de provoquer des accidents mortels. Par contre, ces produits peuvent être utilisés avec profit pour la désinfection dans des groupes de population mieux informés, tels que les secouristes, les militaires, les fonctionnaires, etc.

La lutte contre les vecteurs est trop souvent orientée vers les insectes nuisibles, plutôt que contre les vecteurs de maladies transmissibles à l'homme. Les pesticides sont utilisés sur la végétation pour éliminer les moustiques importuns (Culex par exemple) plutôt que les vecteurs du paludisme (Anophèle), de la dengue ou de la fièvre jaune (Aedes aegypti). Là où les mouches domestiques ont acquis une certaine résistance, des quantités excessives de pesticides sont parfois utilisées, alors que la collecte et l'évacuation des excrétas et des immondices seraient beaucoup plus efficace.

Le manuel publié par l'Organisation panaméricaine de la santé, "Emergency Vector Control after Natural Disasters" (53) (traduit sous le titre "Lutte d'urgence contre les vecteurs après un désastre naturel") et le "Guide d'assainissement en cas de catastrophe naturelle" publié par l'Organisation mondiale de la santé (22), analysent ces problèmes de manière plus approfondie.

Vaccinations

Jadis, on préconisait, en cas de désastre, de vacciner d'urgence toute la population contre la fièvre typhoïde, le tétanos et le choléra et l'on improvisait des campagnes de vaccination en masse. Ces mesures sont aujourd'hui jugées inutiles et même dangereuses. Ce changement d'attitude est basé sur des arguments scientifiques et pratiques. Néanmoins, l'immunisation de masse reste, dans l'esprit du public et des politiciens, une des premières mesures à prendre après un désastre. Il est dès lors parfois difficile de résister à la pression de l'opinion.

Les programmes de vaccination de masse improvisés d'urgence entraînent une grande mobilisation des ressources. Une bonne couverture de soins de santé avant le désastre constitue la meilleure protection contre les épidémies de maladies transmissibles après un désastre naturel.

Les raisons scientifiques prouvant l'inopportunité des vaccinations de masse ont été passées en revue par l'Organisation panaméricaine de la santé (voir Annexe 5). Ces raisons sont les suivantes: les épidémies de maladies transmissibles sont rares après un désastre, même dans des populations non vaccinées. Les vaccins actuellement disponibles exigent deux ou trois injections à des intervalles de deux à quatre semaines; les vaccins contre la typhoïde, la paratyphoïde et le choléra ne procurent qu'une protection partielle et temporaire (quelques mois); il n'existe pas encore de vaccins efficaces contre les maladies transmissibles les plus fréquentes.

Parmi celles-ci figurent notamment les intoxications alimentaires dues à des toxines bactériennes, les salmonelloses, les diarrhées non spécifiques, l'hépatite infectieuse et la grippe.

Les manifestations cliniques de l'hépatite infectieuse peuvent être atténuées par l'injection de gammaglobulines, mais celles-ci ne préviennent ni l'infection, ni la transmission. Cette méthode est aussi trop coûteuse pour être envisagée dans les pays en voie de développement. La vaccination contre la grippe doit être réservée aux personnes âgées, aux patients atteints de maladies chroniques débilitantes et au personnel des services de base. Elle doit être pratiquée avant que la maladie n'apparaisse dans la communauté. Le vaccin utilisé contre la grippe assure une protection élevée, à condition que l'antigène soit spécifique. Les gammaglobulines et le vaccin antigrippal ne sont pas recommandés pour la vaccination de masse après un désastre.

L'expérience a montré que les campagnes de vaccinations sont difficiles à organiser immédiatement après un désastre. De plus, elles compromettent l'effort général de secours sans entraîner de bénéfice appréciable. La vaccination de masse, pour être efficace, requiert une planification préalable; il faut prévoir des moyens de communications et de transport et avoir accès à la population. Ces conditions ne peuvent pas être réunies dans l'immédiat, après un désastre. Les investissements requis sont disproportionnés aux résultats et se font au détriment d'autres activités. De plus, certains vaccins, et particulièrement ceux qui sont sensibles à la chaleur (fièvre jaune, rougeole, poliomyélite) sont difficiles à manipuler et à conserver. Il en résulte du gaspillage ou même l'administration de vaccins inefficaces.

La primo-vaccination doit être envisagée chez les jeunes enfants, dès que les populations sont hébergées dans des camps pendant plus de trente jours. Les enfants plus âgés doivent recevoir des injections de rappel au moment voulu. En ce qui concerne la stratégie et les groupes d'âge à vacciner, il faut suivre les instructions du Programme élargi de vaccination (PEV). Celui-ci prévoit la vaccination contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite, la rougeole et la tuberculose (administration de BCG). Il faut disposer d'une chaîne du froid pour conserver les vaccins. Il faut établir des registres de vaccination afin de pouvoir évaluer la couverture immunitaire.

La vaccination peut être effectuée, lors de l'admission dans un camp, au moment du contrôle sanitaire. Elle se poursuit dans le cadre des soins de santé primaires. Dans les camps, la vaccination doit être réservée aux groupes de population vulnérables, c'est-à-dire aux enfants en bas âge et aux femmes en âge de procréer. Celles-ci seront vaccinées seulement contre le tétanos.

Les enfants plus âgés et les adultes ne doivent pas être systématiquement vaccinés. En effet, ils sont pour la plupart déjà protégés, soit parce qu'ils appartiennent à des communautés bien vaccinées, soit parce qu'ils ont acquis une immunité naturelle. Cette stratégie permet de réduire les problèmes logistiques soulevés par les vaccinations de masse.

Certaines exceptions s'imposent toutefois. Les populations isolées peu sujettes à des maladies telles que la rougeole, la poliomyélite, et la grippe doivent être protégées. Il s'agit notamment des habitants de petites îles ou de groupes de montagnards lorsqu'ils sont hébergés dans des camps.

La vaccination peut se révéler utile chez les secouristes, pour les protéger de maladies endémiques dans la région sinistrée (vaccin contre la poliomyélite, vaccin contre la rougeole, et globuline sérique immune). La vaccination des secouristes vise à protéger un personnel-clé. Les vaccinations requises pour les volontaires des pays industrialisés sont les mêmes que celles recommandées pour les autres voyageurs internationaux (19). Elles sont en général achevées avant le départ pour la région sinistrée. S'il n'est pas possible de terminer les vaccinations à temps, les deuxièmes doses ou les doses de rappel sont administrées sur le terrain.

Des manuels sur la pratique des vaccinations et sur la chaîne du froid peuvent être obtenus auprès de l'Organisation panaméricaine de la santé et de l'Organisation mondiale de la santé (54-56).

Chimiothérapie

La distribution massive de médicaments anti-infectieux aux populations victimes d'un désastre n'est pas recommandée. Les justifications scientifiques de cette attitude sont les suivantes: les antibiotiques sont inefficaces contre les maladies à virus, telles que grippe, hépatite et rhume; aucun antibiotique administré seul ne fournit une protection adéquate contre les maladies bactériennes ou à rickettsies; les antibiotiques doivent être pris indéfiniment pour prévenir l'infection; les médicaments anti-infectieux peuvent entraîner des réactions allergiques et des effets secondaires toxiques allant jusqu'à la mort; l'utilisation incontrôlée d'antibiotiques peut aussi aboutir au développement de micro-organismes résistants, spécialement en ce qui concerne les bactéries entériques. De plus, en ce qui concerne la résistance aux antibiotiques transmise par des plasmides, celle-ci n'est pas limitée à l'antibiotique administré, mais s'étend à de nombreux autres antibiotiques. Enfin, il existe des raisons plus impérieuses pour éviter l'utilisation massive de médicaments anti-infectieux, ce sont les contraintes logistiques et en main-d'oeuvre déjà évoquées à propos des vaccinations de masse après un désastre.

Pour ces raisons, il faut déconseiller l'administration prophylactique d'antibiotiques ou de sulfamides contre la diarrhée et l'antibiothérapie de routine pour les infections simples. On invoque la malnutrition et les parasitoses intestinales multiples, sévissant sous les tropiques, pour administrer aux enfants des antihelminthiques. Malheureusement, un antihelminthique parmi les moins coûteux, comme la pipérazine, a une action limitée contre l'Ascaris lonbricoïdes. Des antihelminthiques à plus large spectre, comme le thiabendazole et le mébendazole, produisent des réactions toxiques trop sérieuses pour qu'un usage indiscriminé puisse être recommandé chez des sujets asymptomatiques; ils sont de plus beaucoup trop coûteux.

Décider de la nécessité de distribuer des médicaments chimioprophylactiques contre le paludisme est plus difficile et dépend des conditions locales et des circonstances. Il faudra avant tout voir si la population a été déplacée d'une région sans paludisme vers une zone infestée. La présence éventuelle de souches résistantes à la chloroquine doit également être prise en considération. Dans une communauté organisée et informée, on peut confier aux autorités locales ou aux chefs de famille la responsabilité de distribuer la chloroquine une fois par semaine. La prévention du paludisme à P. falciparum chloroquinorésistant est plus complexe; elle consiste en l'administration hebdomadaire de chloroquine et de primaquine associée à l'administration journalière de dapsone, ou bien en l'administration quotidienne de médicaments qui ne sont généralement pas disponibles sur place, tels les comprimés combinant Fansidar et pyriméthamine-sulfadoxine. Il est heureux que les problèmes de résistance à la chloroquine aux stades I et II ne se posent pas dans la région des Amériques, comme c'est le cas en Asie du Sud-Est.

On ne recourt généralement pas à la chimioprophylaxie du paludisme dans les régions où sa prévalence est élevée. En effet, la population est immune et cette immunité pourrait être réduite par l'administration de médicaments. Par ailleurs, une chimioprophylaxie à l'échelle de la communauté ne peut être maintenue après le départ des équipes de secours. Le traitement curatif massif est également déconseillé chez des populations déplacées lorsqu'elles viennent de zones holoendémiques. On a montré que l'élimination des infections subcliniques réduit l'immunité acquise et rend les patients plus vulnérables à la maladie quand ils retournent chez eux.

L'administration en masse de doses uniques, parentérales, de pénicilline dans les communautés où existent des cas de pian (Treponema pertenue) se justifie car c'est la seule indication universellement acceptée d'une chimiothérapie de masse (57). Toutefois, en situation d'urgence, les contraintes logistiques, le surcroît de travail imposé aux services de santé, et la pénurie de main-d'oeuvre rendent malaisée une telle entreprise.

Quarantaine et isolement

Le manuel "Prophylaxie des maladies transmissibles à l'homme" (2), résume les mesures de quarantaine et d'isolement, pour les malades et les contacts. Le guide CDC (Centers for Disease Control) "Isolation Techniques for Use in Hospitals" (58) traite de la manière de réduire la diffusion des maladies dans les hôpitaux. Malheureusement, en Amérique latine et dans les Caraïbes, les programmes de contrôle des infections hospitalières sont rudimentaires et ne peuvent généralement, même dans des conditions normales, atteindre les normes prescrites dans ce guide. Après un désastre, il se peut que les coupures d'eau et d'électricité rendent difficile le respect des mesures élémentaires: lavage des mains, désinfection, identification des souches microbiennes.

Les taux d'infection dans les hôpitaux universitaires, en Amérique latine et dans les Caraïbes, approchent de 50% en temps normal. Dans des services pédiatriques on a relevé une prévalence de la gastro-entérite supérieure à 100%. Ainsi, un enfant qui ne souffre pas de diarrhée à l'admission présentera au moins un tel épisode, avant de quitter l'hôpital. Les responsables des secours internationaux, lorsqu'ils évacuent les victimes dans les établissements hospitaliers, doivent être conscients de l'inexistence de programmes efficaces de contrôle des infections hospitalières. Un programme régional de lutte contre les infections hospitalières est actuellement mis en oeuvre par l'Organisation panaméricaine de la santé (59).