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Dès les années 1850, au début de l'ère scientifique, la relation entre famines, épidémies et bouleversements sociaux était établie. Les préoccupations des autorités étaient centrées sur la famine et les épidémies de maladies quarantenaires, qui constituaient les causes principales de désastres. L'amélioration des conditions d'hygiène et une meilleure information sur les catastrophes naturelles survenues hors d'Europe et d'Amérique du Nord, grâce au développement des moyens de communication, ont stimulé l'étude des désastres naturels.

Dans les sociétés industrialisées d'aujourd'hui, grâce aux progrès économiques et à l'amélioration de l'hygiène publique, les maladies transmissibles ne peuvent plus être considérées comme des désastres en soi. Par contre, dans les pays en développement, les épidémies constituent encore des désastres. Tel est le cas pour la rougeole, la poliomyélite, le paludisme, la fièvre typhoïde, les affections à virus transmises par des arthropodes comme la dengue et la fièvre jaune. Lorsque ces maladies apparaissent, les autorités nationales s'adressent cependant le plus souvent à des institutions spécialisées, telles que l'Organisation panaméricaine de la santé ou les Centers for Disease Control, et non à des organisations de secours d'urgence.

Facteurs égidémiologiques qui déterminent le risque de maladies transmissibles

Le risque de maladies transmissibles après un désastre est déterminé par six types de facteurs, à savoir:

(1) l'effet direct sur le niveau endémique normal;
(2) les altérations écologiques produites par le désastre;
(3) les déplacements de populations;
(4) les modifications de la densité de la population;
(5) la dislocation des services publics;
(6) l'interruption des services essentiels de santé publique.

Effet direct sur la fréquence de la maladie

En règle générale, le risque de maladie transmissible dans une population sinistrée dépend du niveau d'endémicité. Il n'y a pas de risque lorsque l'agent étiologique n'existe pas dans la population. Le plus souvent, néanmoins, les statistiques sanitaires des pays en voie de développement sont tellement insuffisantes que les autorités nationales manquent d'informations épidémiologiques adéquates pour évaluer l'existence et la distribution éventuelle d'agents étiologiques spécifiques. Dès lors, il arrive que, suite à des pressions politiques, les autorités soient forcées de prendre des mesures contre des maladies telles la variole, le choléra, la fièvre jaune et d'autres maladies transmises par des vecteurs, dans des zones géographiques qui sont considérées comme indemnes par les experts.

Il est possible cependant que des équipes de secours ou des personnes étrangères introduisent une maladie transmissible dans une zone sinistrée. Ces maladies importées seraient la grippe causée par de nouvelles souches du virus, la fièvre aphteuse, et les maladies transmises par des insectes vecteurs, Aedes aegypti en particulier. Il arrive également que les secouristes soient exposés à des affections non prévalentes dans leur pays d'origine et contre lesquelles ils ne sont pas immunisés, tandis que la population locale l'est.

Altérations écologiques produites par le désastre

Les désastres naturels, en particulier les sécheresses, les inondations et les ouragans, entraînent fréquemment des altérations de l'environnement qui augmentent ou réduisent les risques de maladie transmissible. Les maladies transmises par des vecteurs et les maladies d'origine hydrique illustrent ces possibilités. Un ouragan accompagné de pluies torrentielles frappant la zone côtière des Caraïbes en Amérique centrale peut, par exemple, freiner l'éclosion d'Anopheles aquasalis, ce vecteur préférant l'eau marécageuse saumâtre et soumise aux marées, et favoriser la prolifération d'Anopheles albimanus et d'Anopheles darlingi, ces insectes pondant de préférence dans l'eau fraîche et claire et dans les débordements. L'effet d'un ouragan sur le paludisme humain, transmis par l'une et l'autre de ces deux espèces, est dès lors malaisé à prédire. Les pluies accompagnant un ouragan peuvent aussi entraîner le débordement des rivières et des canaux, alors que ceux-ci, dans les zones rurales, constituent souvent un réservoir d'eau potable. Dans ces circonstances, une zoonose transmise par l'eau, telle la leptospirose, peut voir sa dissémination favorisée, suite à des contacts accrus avec l'eau ou à l'ingestion d'eau contaminée. La dilution de l'eau déjà contaminée par la pluie, peut, par contre, réduire à court terme la fréquence d'une maladie (1). Il arrive aussi que la population évite de boire de l'eau contaminée à la suite d'une inondation pour des raisons culturelles ou psychologiques: présence de carcasses d'animaux par exemple.

Les habitants se déplacent dans les rues inondées de Maraba au Brésil. Les inondations, de même que les autres désastres naturels, entraînent souvent des altérations de l'environnement qui peuvent augmenter les risques de diffusion de maladies transmises par des vecteurs ou par l'eau.

Déplacements de population

L'exode de la population des zones sinistrées peut avoir des effets sur les risques de transmission d'une maladie. Il faut distinguer trois types d'effets. Si le déplacement de la population s'effectue dans le voisinage, les établissements et les services de la région d'accueil vont être surchargés. Lorsque le déplacement se fait vers des régions plus distantes, le risque de maladies nouvelles augmente, car les réfugiés peuvent être exposés à des affections non prévalentes dans leur région d'origine, et contre lesquelles ils ne sont pas immunisés. Par exemple, des populations réceptives rassemblées dans des camps après un tremblement de terre peuvent être exposées à la rougeole. Enfin, à l'inverse, les populations déplacées peuvent importer dans la région d'accueil les agents ou les vecteurs de maladies transmissibles.

Tel est le cas lorsque des populations originaires des zones côtières basses affectées par le paludisme sont évacuées vers l'intérieur du pays.

Densité de la population

La densité de la population constitue un élément critique de la transmission des maladies propagées par les voies respiratoires ou par contacts directs entre individus. Suite à la destruction de l'habitat, les désastres naturels entraînent une augmentation de la densité de la population. Les survivants d'un désastre grave se rassemblent dans les endroits les moins dévastés pour y trouver abri, eau et nourriture. Quand les dommages sont moindres, les familles se regroupent dans des bâtiments publics, écoles ou églises par exemple. Les conséquences les plus communes de cette concentration de la population sont les maladies respiratoires aiguës, y compris la grippe et les diarrhées non spécifiques.

Dislocation des services publics

La fourniture d'électricité, l'approvisionnement en eau, L'évacuation des eaux usées, ainsi que d'autres services publics peuvent être interrompus après un désastre. Dans un village, où, dans des circonstances normales, les conditions d'hygiène sont défectueuses, le risque d'une augmentation de l'incidence des maladies transmissibles est faible. Par contre, dans des zones économiquement plus développées, la dislocation des services augmente les risques de transmission des maladies par ingestion d'aliments ou d'eau contaminée. La carence en eau pour la toilette peut également entraîner une incidence accrue des maladies à transmission directe.

Interruption des services essentiels de santé publique

L'interruption des services essentiels de santé publique, tels que vaccinations, traitement ambulatoire de la tuberculose et programmes de lutte contre le paludisme et les vecteurs, est courante lors de désastres. Celle-ci est souvent, et à tort, considérée comme un problème négligeable, alors que dans les pays en voie de développement, cette interruption augmente la probabilité de transmission des maladies. Le risque dépend de l'importance et de la durée de l'interruption. Certaines maladies transmissibles peuvent apparaître des mois, voire des années, après une période de sécheresse ou de famine, ou après des désordres civils. La raison en est souvent que le personnel et les crédits ont été affectés à l'effort de secours plus longtemps qu'il n'était nécessaire. Parfois aussi, il est impossible de réunir les ressources nécessaires au fonctionnement de ces services, ce qui aggrave la situation.

Risques d'apparition de maladies transmissibles après un désastre naturel et après un désastre provoqué par l'homme

Les désastres provoqués par l'homme sont de deux types. Le premier englobe ceux qui résultent d'une activité destructive accidentelle. Ces événements peuvent survenir de manière brutale: accidents d'avion, explosions, incendies et intoxications pour n'en citer que quelques-uns. Ils peuvent aussi être chroniques, par exemple déboisement ou contamination de l'environnement. Les désastres provoqués accidentellement par l'homme n'entraînent généralement pas de risque accru de maladies transmissibles susceptibles de menacer la communauté; ils échappent au cadre de ce manuel.

Le second type comprend les désastres provoqués par l'homme à la suite de guerres, d'un démantèlement économique ou social ou de désordres civils. La guerre est fréquemment scindée, d'une part, en guerre classique, y compris le siège et le blocus, et, d'autre part, en guerre non classique, avec recours aux armes biologiques, chimiques (gaz toxiques) et nucléaires. L'expérience est fort limitée en ce qui concerne l'effet d'armes non classiques sur les maladies transmissibles. Des agents biologiques peuvent provoquer des épidémies susceptibles d'incapaciter des populations militaires ou civiles (p. ex. l'anthrax et la peste). Les mesures de santé publique à prendre dans ces cas sont semblables à celles prescrites lors d'épidémies naturelles. Les informations à ce sujet sont disponibles (2).

Les effets du démantèlement social ou de la guerre classique sur les maladies transmissibles sont similaires à ceux causés par des désastres chroniques tels que la sécheresse. La guerre et la sécheresse sont les causes les plus communes de malnutrition et de famine graves. Les maladies transmissibles contribuent à la malnutrition qui, à son tour, prédispose aux infections graves. Nombre d'entre elles, telle la rougeole, ont une évolution particulièrement grave chez les individus sous-alimentés. Encore que ceci soit mal documenté, il semble que certaines maladies parasitaires, le paludisme par exemple, et des maladies virales comme l'herpès, aient tendance à se réactiver durant la réalimentation (3). En cas de guerre ou d'insurrection, il arrive que les autorités ne désirent ou ne puissent pas porter assistance aux populations; par contre, en cas de sécheresse, les autorités civiles encouragent généralement les activités de secours.

Camp de tentes après un tremblement de terre important en Italie du Nord en novembre 1980. L'augmentation de la densité de la population et le manque de services d'hygiène adéquats rendent ces camps et établissements temporaires insalubres.

Les six facteurs mentionnés ci-dessus, liés à l'apparition de maladies transmissibles après un désastre naturel, interviennent aussi lors des guerres classiques. Les activités militaires impliquent souvent la traversée et même des séjours prolongés dans des régions qui ne sont ordinairement pas habitées. Les armées peuvent alors être exposées à une grande variété de zoonoses ou de maladies transmises par des vecteurs, maladies qui ne posent d'ordinaire pas de problème aux organisateurs des secours civils. Parmi ces maladies, on peut citer les leishmanioses, les rickettsioses et la plupart des maladies à virus transmises par des arthropodes. Les médecins militaires sont conscients de ces risques, peu connus par contre des médecins civils. Le risque de voir ces maladies s'étendre à la population civile est variable, mais en général très faible.

Expérience relative aux maladies transmissibles après un désastre

Il existe des exemples historiques où diverses maladies contagieuses ont atteint des proportions épidémiques après un désastre (4,5) ou lorsque la population, sous-alimentée, présente une résistance moindre aux maladies (6,7). Jusqu'à la deuxième guerre mondiale, en période de guerre ou de famine, les maladies transmissibles ont causé plus de morts que les conflits eux-mêmes ou la pénurie de nourriture. Les maladies classiquement associées à la guerre et la famine, de même que les méthodes les plus efficaces pour les combattre, sont reprises au Tableau I.

La variole a été officiellement déclarée éradiquée chez l'homme. De nombreuses autres maladies (dont le typhus exanthématique, la peste, la fièvre récurrente) ont une distribution géographique limitée, et n'existent que dans des zones perdues et peu peuplées.

La deuxième guerre mondiale constitue une période de transition pour les pays industrialisés en conflit. Durant ces cinq années de guerre continue et d'occupation, les populations européennes ont été beaucoup moins éprouvées que lors des conflits précédents. Les principales maladies, dont l'incidence s'est accrue, sont la tuberculose pulmonaire (augmentation rapide en Europe occidentale), et la fièvre typhoïde, dont le nombre de cas a doublé (8-10). Les groupes de population les plus affectés furent les personnes déplacées, les réfugiés parqués dans des camps, et les prisonniers des camps de concentration (11-13). Chez les patients malnourris et affamés, le typhus, la dysenterie, la scarlatine et la diphtérie ont provoqué des épidémies sporadiques entraînant de nombreux décès.

Depuis 1945, aucune épidémie grave de maladies transmissibles consécutive à un désastre n'a été rapportée en Europe occidentale et dans la partie continentale des États-Unis et du Canada. Ce fait est dû d'une part, à l'amélioration générale des conditions sanitaires, et, d'autre part, à la disparition de certaines maladies à vecteurs (paludisme) dans nombre de pays, ou à leur confinement à des régions isolées grâce à la mise au point et à l'utilisation d'insecticides et de pesticides efficaces. L'immunisation des populations vulnérables, par des vaccins efficaces contre des maladies telles que la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole, et l'antibiothérapie, qui permet d'interrompre la transmission de maladies comme la typhoïde, les affections à streptocoques et la tuberculose, expliquent également l'absence d'épidémies. Les médecins qui ont traité les victimes de désastres dans des pays industrialisés ont cependant observé une augmentation apparente des diarrhées non spécifiques, de la grippe et des infections mineures des voies respiratoires. L'ampleur du problème créé par ces maladies est telle que seule la densité de la population peut l'expliquer.

Il est difficile d'évaluer l'effet des désastres récents, en Amérique latine, dans les Caraïbes et dans d'autres parties du monde en voie de développement, sur la fréquence des maladies transmissibles. En effet, plusieurs facteurs peuvent intervenir, selon l'évolution de la dynamique des maladies, le degré de développement économique et social et l'importance de l'infrastructure sanitaire. On peut cependant noter certains points fondamentaux: la persistance de nombreuses maladies transmissibles graves, le déclin de quelques autres, l'absence de données épidémiologiques de référence, le nombre insuffisant de laboratoires de diagnostic et l'insuffisance de la couverture vaccinale.

Tableau 1. Maladies transmissibles importantes au plan de la santé publique, associées classiquement avec la guerre et la famine, et méthodes traditionnelles de prévention et de lutte

Maladies	Mesures de santé publique
A. Maladies transmises par l'eau et les aliments
1. Fièvres typhoïde et paratyphoïdes 2. Intoxication alimentaire 3. Contamination par les eaux usées 4. Choléra 5. Leptospirose	a. Évacuation adéquate des selles et des urines b. Eau potable de boisson et de lavage c. Préparation hygiénique des aliments d. Lutte contre les mouches et les nuisances e. Surveillance des maladies f. Isolement et traitement des cas initiaux (fièvres typhoïde et paratyphoïdes, choléra) g. Vaccination (fièvre typhoïde, choléra)
B. Transmission directe de personne à personne
Maladies de contact 1. Shigelloses 2. Diarrhées non spécifiques 3. Infections strepto-cocciques de la peau 4. Gale 5. Hépatite infectieuse	a. Réduction de la promiscuité b. Possibilités adéquates de lavage c. Éducation du public d. Surveillance des maladies dans les services de santé e. Traitement des cas cliniques f. Vaccination (hépatite infectieuse)
Transmission par voies respiratoires 1. Variole 2. Rougeole 3. Coqueluche 4. Diphtérie 5. Grippe 6. Tuberculose	a. Couverture adéquate de vaccination avant le désastre b. Réduction de la promiscuité c. Surveillance des maladies dans les institutions de soins et dans la communauté d. Isolement des cas initiaux (variole en particulier) e. Vaccination de toute la population (variole) ou des enfants (rougeole) f. Vaccination des cohortes d'enfants en bas âge (diphtérie, coqueluche, tétanos).
C. Maladies transmises par vecteurs
1. Typhus exanthématique 2. Peste 3. Fièvre récurrente 4. Paludisme 5. Encéphalite virale	a. Désinfection (excepté pour paludisme et encéphalite) b. Contrôle des vecteurs c. Surveillance des maladies d. Isolement et traitement (pas d'isolement pour le paludisme)
D. Complications de blessures
1. Tétanos	a. Vaccination avec anatoxine antitétanique b. Après exposition: Rappel d'antitoxine tétanique.

Persistance de maladies transmissibles graves

Malgré le peu d'informations dont on dispose sur des épisodes de maladies transmissibles après un désastre dans les pays en voie de développement, il est évident que le risque est considérablement plus élevé en Amérique latine et dans les Caraïbes qu'aux États-Unis. La raison en est que les taux de morbidité et de mortalité de nombreuses maladies transmissibles sont aujourd'hui du même ordre de grandeur que ceux observés en Europe et en Amérique du Nord au début de ce siècle (14). Ceci est vrai en particulier des affections respiratoires aigues, de la tuberculose, des maladies diarrhéiques à étiologie multiple, et des maladies qui peuvent être prévenues par les vaccinations.

Déclin de certaines maladies transmissibles graves

Alors que la plupart des maladies transmises par contact direct restent très fréquentes dans les pays d'Amérique latine et des Caraïbes, les affections classiquement associées aux désastres ont décliné ou ont disparu. La malnutrition grave et les famines répétées qui ont affecté l'Afrique et l'Asie ont épargné la région des Amériques.

Absence d'informations relatives à la surveillance épidémiologique

En raison du manque de statistiques de référence dans les pays en voie de développement, il est extrêmement difficile aux épidémiologistes de confirmer des rapports faisant état d'augmentations des cas de maladies attribuées aux désastres. Il peut arriver qu'une équipe médicale s'installe dans une région où les maladies ne sont pas régulièrement enregistrées et y rencontre des cas cliniques de fièvre typhoïde ou de tétanos. Il est difficile d'affirmer que ces cas représentent un phénomène nouveau requérant une intervention d'urgence, puisque la fréquence habituelle de la maladie n'est pas connue. Les indices épidémiologiques permettant d'évaluer les taux de maladies transmissibles après un désastre, et l'organisation des systèmes de surveillance, sont traités aux chapitres 2 et 3.

Nombre insuffisant de laboratoires de diagnostic

En Amérique latine et dans les Caraïbes, lors de désastres, la fréquence des maladies transmissibles peut être mésestimée car elle est calculée sur la base de diagnostics cliniques posés par les médecins. Tel est le cas lorsque les programmes de formation n'ont pas souligné l'importance du travail de laboratoire ou lorsque les laboratoires de microbiologie fonctionnent mal et que les cliniciens et les épidémiologistes ne leur font pas pleine confiance. C'est aussi le cas lorsque, par option politique, les laboratoires de santé publique ne disposent pas d'un soutien adéquat sous le prétexte qu'ils sont trop coûteux, utilisent des technologies inadaptées ou ne correspondent pas à la conception des soins de santé primaires dans les pays en voie de développement.

Couverture vaccinale inadéquate

La probabilité de voir apparaître des maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination dépend de la proportion de la population qui a acquis une immunité naturelle, et de la proportion des sujets non vaccinés vulnérables. La plupart des vaccins d'utilisation courante s'appliquent à des maladies de l'enfance telles que la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la poliomyélite et la rougeole. Il faut proscrire, après un désastre, les programmes de vaccination improvisés. C'est avant la catastrophe qu'il faut vacciner les enfants, et c'est de la couverture vaccinale que dépendra le risque d'une épidémie une fois le désastre survenu.