(introductory text...)

La surveillance des maladies consiste essentiellement à recueillir les informations indispensables à la planification, à l'exécution et à l'évaluation des activités de santé publique. Les responsables des programmes de surveillance reçoivent des rapports de sources diverses, tant officielles qu'officieuses. Les informations de sources officielles émanent du personnel médical et auxiliaire de base qui, au niveau local, voient les malades. Ces informations transitent alors des responsables locaux de la santé à un ou plusieurs niveaux intermédiaires (par exemple municipalité, district, province) pour être ensuite acheminées vers le service national d'épidémiologie. Les gouvernements membres de l'Organisation mondiale de la santé se sont mis d'accord quant aux procédures à suivre pour la notification internationale d'un certain nombre de maladies, au mode de diffusion des rapports, et aux mesures d'urgence à prendre (29). Dans le manuel "Prophylaxie des maladies transmissibles à l'homme" les procédures sont énoncées dans le détail, et la catégorie de chacune des maladies est indiquée (2). Seuls aujourd'hui, le choléra, la peste, la variole et la fièvre jaune restent soumis au Règlement sanitaire international. Quatre autres maladies, à savoir la grippe, le typhus exanthématique, la fièvre récurrente transmise par les poux et le paludisme font l'objet d'une surveillance internationale.

Surveillance des maladies dans des conditions normales

La Figure 1 reproduit le formulaire de rapport hebdomadaire des maladies transmissibles utilisé par l'Organisation panaméricaine de la santé. Il reprend la liste des maladies que les pays doivent inclure dans leur système national de surveillance. Les maladies sujettes à surveillance varient selon les pays. Les maladies soumises à la déclaration internationale sont toujours reprises dans les programmes nationaux de surveillance. Dans certains pays, l'une ou l'autre maladie reprise sur le formulaire ci-dessus peut être exclue, soit qu'elle ne soit pas endémique ou qu'elle ne fasse pas l'objet d'un programme de lutte particulier.

Figure 1. Formulaire utilisé pour le Rapport hebdomadaire des maladies transmissibles à l'Organisation panaméricaine de la santé.

Pays_____________ Semaine se terminant le__________ 19_____ Numéro__________
Maladie et catégorie Classification internationale des maladies (Révision 1975)		Total pour la semaine	Total cumulé pour l'année
Maladies sujettes au Règlement sanitaire international (+)
	Choléra (001)
	Peste (020)
	Variole (050)
	Fièvre Jaune de la jungle (060.0)
	Fièvre Jaune urbaine (060.1)
	Fièvre Jaune non spécifiée (060.9)
Maladies sous surveillance internationale:
	Grippe (487)
	Typhus exanthématique (080)
	Fièvre récurrente transmise par les poux (087.0)
	Paludisme (084)
Maladies du Programme élargi de Vaccination:
	Poliomyélite algue (045)
	Rougeole (055)
	Diphtérie (032)
	Tétanos (tétanos du nouveau-né exclu) (037)
	Tétanos du nouveau-né (771.3)
	Coqueluche (033)
Autres maladies d'intérêt régional:
	Fièvre Typhoïde (002.0)
	Dengue (061)
	Infection Méningococcique (036)
	Fièvre hémorragique à Arenavirus (Fièvre hémorragique de l'Argentine et de la Bolivie) (078.7)
	Encéphalite virale transmise par moustiques (062)
	Encéphalite équine occidentale (062.1)
	Encéphalite équine orientale (062.2)
	Encéphalite de St. Louis (062.3)
	Fièvre équine vénézuélienne (066.2)
	Autres encéphalites (spécifiez)
Autres maladies d'intérêt sous-régional ou national:

+ Information complète au verso. - Données non disponibles. - Quantité zéro.
* Maladie non déclarable.

Renvoyez une copie à:	et une copie au:
Organisation panaméricaine de la santé	Caribbean Epidemiology
525, Twenty-third Street, N.W.	Center (CAREC)
Washington, D.C. 20037	P.O. Box 164
États-Unis d'Amérique	Port-of-Spain, Trinidad

Date:_________________________________	Signature:_____________________________
	Titre: ________________________________

Quelques pays surveillent près de cent maladies. Dans la région des Caraïbes, le Centre épidémiologique des Caraïbes de l'Organisation panaméricaine de la santé, CAREC, utilise un autre formulaire.

On peut imposer des formulaires pour les rapports officiels, donner des directives pour le diagnostic et respecter les obligations de déclaration internationale sans pour autant disposer d'un système efficace de surveillance et de lutte contre les maladies transmissibles. Pour qu'un système de surveillance fonctionne, il faut maintenir des liens étroits avec les unités périphériques, analyser les données rapidement et renvoyer régulièrement l'information épidémiologique aux unités périphériques, en l'assortissant de recommandations précises quant aux mesures locales à prendre. Lorsqu'on veut que la surveillance soit plus active, le programme comporte un volet d'assistance aux unités périphériques dont l'exécution est confiée à des épidémiologistes appartenant aux services intermédiaires ou nationaux de la santé. Ces projets comportent des sessions de formation du personnel local, l'organisation d'enquêtes épidémiologiques avec confirmation des diagnostics par les laboratoires, et la mise en oeuvre de mesures de contrôle.

S'il n'existait pas auparavant, un service de surveillance doit être créé immédiatement après le désastre. Les données collectées sont capitales pour déterminer l'ordre de priorité des activités de secours. Le personnel auxiliaire responsable de la santé dans la communauté, doit participer à l'élaboration du système d'information et à l'établissement des rapports.

En pratique, dans un pays où les communications et les services de laboratoire sont satisfaisants, il est rare que les formulaires hebdomadaires reçus de la périphérie permettent aux responsables de la lutte contre les maladies transmissibles de déceler un problème grave dont il n'aurait pas déjà été informé.

La notification par téléphone et la notification par le laboratoire de santé publique précèdent d'habitude le rapport officiel. De plus, les épidémiologistes utilisent de plus en plus des postes de santé et des médecins comme unités d'information "sentinelle" (30). Des enquêtes régulières, soit par téléphone, soit postales, auprès d'un échantillon de médecins permet également d'évaluer la fréquence de la maladie dans la population (31). Des indicateurs indirects, tels que l'absentéisme à l'école ou au travail, peuvent être utiles dans des situations particulières, par exemple pour la surveillance de la grippe (32). L'épidémiologiste peut également recourir à des sources officieuses d'information. La télévision, la presse, les demandes d'information émanant de la population, des conversations occasionnelles peuvent éveiller ses soupçons quant à l'existence d'un danger d'épidémie.

Il n'existe guère de bonne description des systèmes de surveillance épidémiologique. Il en est de même des recherches opérationnelles portant sur leur efficacité. Le matériel existant est généralement limité à une seule maladie. Alors que des maladies exotiques, mortelles ou rares, sont rapportées aux autorités, les maladies contagieuses courantes sont le plus généralement sous-notifiées, même lorsque les médecins ont l'obligation légale de les déclarer. Aux États-Unis, par exemple, des enquêtes par téléphone ont montré, qu'avant la campagne nationale d'éradication de la rougeole, 10% seulement des cas étaient déclarés (31). Une enquête nationale a montré que moins de 11% des cas de blennorragie traités en clientèle privée sont déclarés (33). Une enquête menée dans un État a révélé que seulement 42% des cas de blennorragie figurant aux registres des médecins avaient été signalés aux autorités (34).

Sources d'information pour la surveillance épidémiologique en cas de désastre

Comment un épidémiologiste peut-il établir un système de surveillance des maladies transmissibles et planifier la lutte contre les maladies après un désastre important, alors que seulement 10 à 20% des maladies à déclaration obligatoire sont notifiées dans les conditions optimales? L'épidémiologiste ne devrait-il pas connaître au préalable la situation épidémiologique qui prévalait dans la zone sinistrée? Cette dernière question est encore plus pertinente.

Le premier principe consiste à utiliser au maximum les données de surveillance déjà disponibles, et sur cette base, à adapter les systèmes de surveillance épidémiologique aux conditions créées par le désastre. A l'heure actuelle, il existe un épidémiologiste attitré et une unité nationale de surveillance, auprès des Ministères de la santé de chacun des pays d'Amérique latine et des Caraïbes (voir Annexe 1). En plus, un volume considérable de données sanitaires est à la disposition des organisations de secours auprès des bureaux locaux de l'Organisation panaméricaine de la santé (voir Annexe 2). Des renseignements complémentaires se rapportant aux pays membres de l'Organisation sont disponibles auprès des services du Centre épidémiologique des Caraïbes (CAREC) à Port of Spain, à la Trinité, ou peuvent être obtenus auprès d'épidémiologistes travaillant dans certains de ces pays.

Il est important d'insister ici sur la nécessité d'intégrer les activités de surveillance après le désastre aux activités de surveillance en période normale. Généralement, après un désastre, les autorités responsables des secours mettent en place un système de surveillance et d'évaluation indépendant, et ceci pour trois raisons. D'abord, et c'est peut-être la raison principale, dans la. région des Amériques, le Ministre ou les responsables de la santé en période normale ne sont généralement pas chargés de la coordination des mesures de santé après un désastre. L'un des objectifs fondamentaux du Programme de préparation aux urgences et de coordination des secours en cas de désastres de l'Organisation panaméricaine de la santé, est d'encourager les coordonnateurs des secours à utiliser les ressources de santé existantes dans les pays (35). Le deuxième facteur responsable du clivage entre la surveillance de routine et la surveillance en période d'urgence est la méconnaissance des systèmes existants, dont font preuve parfois les organisations internationales de secours. Enfin, les administrateurs se soucient d'apporter une aide immédiate plus que de connaître les conditions existantes avant le désastre. Pour les épidémiologistes participant aux opérations de secours, il est cependant important de se familiariser avec l'épidémiologie des maladies endémiques et de connaître le système national de surveillance. Puisque le délai entre un désastre survenant de manière brutale et l'éclosion d'épidémies de maladies transmissibles peut s'étendre sur des semaines voire sur des mois, les épidémiologistes auront largement le temps d'assimiler les données disponibles et de prévoir les problèmes. La surveillance épidémiologique fait souvent défaut dans les pays très pauvres ou sujets à des désordres civils. Ceci n'empêche qu'il faille s'efforcer de coordonner les activités de secours avec celles des autorités nationales dans la lutte contre les maladies transmissibles.

Mettre en place, dans l'immédiat, un système de surveillance dans une région sinistrée est inutile. Les systèmes d'information officieux doivent être exploités au maximum. Les informations provenant des zones touchées, des rumeurs le plus souvent, circulent rapidement par le truchement des médias, des rescapés et des secouristes même lorsque les services téléphoniques et les communications routières sont interrompues. Des renseignements précieux, qui ne sont pas transmis de façon habituelle aux autorités nationales, sont souvent disponibles dans les hôpitaux et cliniques à l'échelon intermédiaire.

Tout en utilisant les systèmes officiels et officieux d'information, l'épidémiologiste peut organiser un système de surveillance complémentaire avec l'aide des secouristes. Cette troisième option ne se justifie pas lorsque l'infrastructure sanitaire est solide ou les secours de courte durée. Dans le cas contraire (infrastructure sanitaire insuffisante, famines, guerres, centres d'hébergement pour réfugiés) les informations fournies par ce système sont d'importance capitale. La suite de ce chapitre explique la procédure à suivre pour organiser après un désastre un système de surveillance pour une durée limitée.

Maladies à inclure dans la surveillance

Les désastres entraînent certains problèmes. Le nombre de maladies sous surveillance doit être limité; la surveillance doit être plus souple et basée sur un ensemble de symptômes plus que sur des diagnostics confirmés. Il faut tenir compte aussi du manque de motivation des secouristes pour les tâches administratives, des difficultés inhérentes au recueil et à l'évaluation de grandes quantités d'informations, des liaisons malaisées avec les unités de surveillance, de l'impossibilité de confirmer certains diagnostics lorsque les laboratoires sont détruits ou submergés de demandes.

Des critères cliniques fiables sont nécessaires pour le diagnostic des principales maladies transmissibles, afin de réduire les erreurs de diagnostic et de permettre la comparaison des données fournies par les unités de surveillance. C'est ainsi que la combinaison: fièvre, conjonctivite, toux et éruption cutanée sert à diagnostiquer la rougeole dans des populations de couleur sous-alimentées (36). L'Annexe 3 reprend la liste des centres de référence pour une série de maladies transmissibles à considérer lors de désastres.

Le choix des maladies transmissibles à surveiller, et les critères cliniques pour la définition des cas à déclarer, doivent être élaborés par l'épidémiologiste du pays sinistré en collaboration avec le coordonnateur des secours. Dans certaines circonstances, on peut, pour la pathologie courante, établir un système de notification basé sur un symptôme ou sur un syndrome, plutôt que sur des diagnostics étiologiques. La définition des cas doit être normalisée tout au long des opérations de secours. Les organisations de secours doivent inclure ces définitions dans la formation des volontaires. Les médecins devraient être capables d'utiliser ces critères diagnostiques avant d'être admis dans les équipes de secours.

Les symptômes utilisés le plus communément pour la surveillance après un désastre sont la fièvre, la fièvre accompagnée de diarrhée, et la fièvre accompagnée de toux. Si la fièvre avec diarrhée constitue un syndrome à déclarer, il faut que l'épidémiologiste donne aux cliniciens une définition de ce qu'il entend par fièvre et par diarrhée. Ceci permet d'éviter la déclaration de maladies mineures.

La surveillance épidémiologique en période de désastres inclut souvent la déclaration de maladies non transmissibles: brûlures traumatismes, morsures d'animaux, malnutrition protéinique et kwashiorkor. Ceci est utile à l'administrateur des secours et permet le contrôle des effets à plus long terme des désastres. Il est utile de déclarer toute anomalie observée chez les nouveau-nés (0-30 jours), les enfants, les écoliers, et les adolescents (au-dessus de 15 ans), parce qu'ils constituent des groupes non immuns et sont particulièrement exposés aux risques de maladies transmissibles endémiques. La Figure 2 reproduit le formulaire utilisé pour la surveillance quotidienne des maladies lors d'un désastre dans les Caraïbes. Ce formulaire est un modèle, il doit être modifié en fonction des conditions locales. Il est de conception simple, basé sur des critères cliniques. Il permet de notifier des syndromes cliniques et des maladies non transmissibles et fournit des renseignements supplémentaires, l'âge par exemple, qui sont nécessaires à la surveillance après les désastres.

Collecte, interprétation et utilisation des données

Après un désastre, la participation des unités de terrain au système de surveillance doit être aussi entière que possible. Il est essentiel de motiver les unités responsables de la déclaration. Les unités existantes avant le désastre doivent participer à la surveillance et déclarer aussi les maladies ou les syndromes retenus pour la surveillance spécifique après-désastre. On a pu voir que des infirmiers et des inspecteurs de santé, dans les Caraïbes, contribuaient valablement à la collecte des informations. Les équipes de secours doivent être conscientes de l'importance de la surveillance. Elles doivent connaître les définitions des cas et disposer d'un nombre suffisant de formulaires de déclaration. Les instructions se rapportant à la surveillance doivent être données par l'épidémiologiste avant que les équipes ne se rendent sur le terrain. En pratique, cependant, et surtout en ce qui concerne le contrôle des rumeurs d'épidémies, le système de surveillance est déclenché lorsque les équipes de secours sont sur place. Les tournées de l'épidémiologiste sur le terrain ont un excellent effet psychologique; elles permettent aussi le retour d'informations et stimulent la notification.

Figure 2: Formulaire type pour les rapports quotidiens de surveillance des maladies transmissibles après un désastre

Rapport établi par_____			Adressé à:_____
(nom de la personne qui établit le rapport)			Date:_____
Institution:			Lieu, adresse_____		N° Téléphone_____
	Centre d'évacuation
	Hôpital (service ambulatoire)
	Centre de santé
	Clinique
	Autres (spécifiez):

NOMBRE DE NOUVEAUX CAS DE:	TOTAL
1. Fièvre (plus de 38°C)
2. Fièvre et toux
3. Fièvre et diarrhée
4. Vomissement et/ou diarrhée
5. Fièvre et éruption
6. Autres problèmes médicaux nouveaux (Spécifiez)

COMMENTAIRES

A COMPLÉTER SEULEMENT PAR LE CENTRE QUI REÇOIT LE RAPPORT

Nombre de personnes mises sous surveillance ce jour_____

Changements importants en matière d'hygiène. Situation de l'approvisionnement en nourriture

NOTE: NE REMPLISSEZ LE VERSO DU FORMULAIRE QUE POUR LE PREMIER RAPPORT.

Deux aspects de la collecte des données méritent d'être soulignés. Premièrement, même si aucun malade atteint d'une affection transmissible n'a été vu dans l'unit', il est important d'envoyer régulièrement les rapports. Un rapport confirmant l'inexistence de cas à déclarer donne une information valable. Il permet également d'évaluer le nombre d'unités participant au système de surveillance. Ne pas envoyer de rapport peut signifier soit l'absence de maladie soit l'abandon de la surveillance par l'unité en cause, sans qu'il soit possible de conclure.

La rapidité de la déclaration, déjà importante en cas de surveillance des maladies transmissibles dans des conditions normales, devient vitale après un désastre. La poste et les services téléphoniques sont probablement interrompus ou fonctionnent mal. En général il est préférable que les unités communiquent, chaque semaine, leurs informations par téléphone, télégraphe ou radio à ondes courtes, plutôt que par la voie postale. Il faut encourager la notification immédiate de conditions anormales ou d'une suspicion d'épidémie. Des instructions claires doivent être données au personnel de terrain pour qu'il puisse communiquer avec l'épidémiologiste à l'échelon central.

Il faut que les services d'épidémiologie improvisent des moyens rapides de transmission de l'information lorsque les transports et les communications sont interrompus. Ceci suppose que l'on prévoie des agents de liaison au sein des équipes de secours. Le coordonnateur des secours et les autorités nationales doivent avoir été sensibilisés au préalable à l'importance de la surveillance. Certaines procédures se sont avérées particulièrement utiles lors de désastres, notamment: une information quotidienne ou hebdomadaire par radio, faite par les unités du terrain sur la fréquence des maladies transmissibles; la distribution et la récolte de formulaires par les personnes qui distribuent les médicaments et/ou la nourriture; l'accès au réseau de communications des services de sécurité; l'intégration de la surveillance dans le rapport général adressé au coordonnateur des secours, les tournées régulières de l'épidémiologiste ou de l'équipe de surveillance sur le terrain.

Après des ouragans ou d'autres désastres naturels, les communications sont fréquemment interrompues. Le choix de communications de remplacement doit être prévu avant le désastre. (Brooks - La Touche reproduit avec l'aimable autorisation de Brooks - La Touche, Barbade)

Après des ouragans ou d'autres désastres naturels, les communications sont fréquemment interrompues. Le choix de communications de remplacement doit être prévu avant le désastre. (Julio Vizcarra, OPS)

Il est essentiel que les unités déclarantes soient conscientes de leurs responsabilités, analysent et compilent les informations et en tirent les conséquences.

Plutôt qu'un bureaucrate, l'épidémiologiste doit être un animateur et aider les unités déclarantes à travailler d'une façon uniforme et efficace. L'épidémiologiste doit aussi être attentif aux requêtes des unités de terrain. On doit pouvoir le consulter pour le diagnostic, le traitement, les investigations sur le terrain, et le contrôle des maladies transmissibles. C'est à lui de superviser ces activités.

Si la surveillance est bien organisée, il est inconcevable que des cas de rougeole ou de diarrhée grave soient notifiés par voie postale. Lorsque cela se produit, la situation devient incontrôlable avant même que l'épidémiologiste en soit averti.

Toutes les déclarations doivent être vérifiées par l'unité épidémiologique dès leur réception. Cette pratique permet de réagir immédiatement aux rumeurs et aux notifications inattendues (par exemple: typhus, rage humaine) et de comparer les déclarations à celles faites avant le désastre. Elle permet aussi de déceler des modifications dans la fréquence de certaines maladies endémiques, telles la diarrhée ou les affections respiratoires aiguës.

Les responsables de la surveillance épidémiologique doivent imposer la date ou l'heure limite de réception des rapports quotidiens et hebdomadaires. Fréquemment, l'équipe travaille vingt-quatre heures sur vingt-quatre immédiatement après le désastre. Dans des conditions moins urgentes, ou lors d'activités de secours à plus long terme, la semaine doit se terminer le vendredi, les déclarations sont reçues le lundi et le rapport hebdomadaire terminé le mardi. Dans les centres d'hébergement pour réfugiés, il peut être nécessaire, pour réduire le travail, de baser la surveillance sur la prévalence des maladies un jour donné de la semaine.

La fixation d'une date limite pour l'analyse hebdomadaire des rapports est indispensable: pour permettre une évaluation et une action rapide. La définition de la semaine épidémiologique n'a pas d'importance en soi, mais elle doit être faite de commun accord entre les épidémiologistes nationaux et étrangers, afin d'éviter toute confusion lors de l'analyse officielle des résultats. Par exemple, si un cas de paludisme est notifié, la trentième semaine, par une équipe du service national de surveillance, et la trente et unième semaine par une équipe de secours, on peut se demander s'il y a eu un ou deux cas de paludisme. Des malentendus sur ce point, d'apparence banale, ont donné lieu à controverse entre les épidémiologistes étrangers et ceux du pays.

Figure 3: Formulaire type pour un résumé hebdomadaire de la surveillance épidémiologique au niveau central

Unité notifiante

Maladie

Fièvre 38°C+

Fièvre et toux

Fièvre et diarrhée

Vomissement et/ou diarrhée

Fièvre et éruption

Autres médicaux

Total >15 ans

Total <15 ans

Total général

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

>15 ans

<15 ans

COMMENTAIRES

Rapport hebdomadaire établi par	_____	Pour_____
	(nom du rapporteur)
		Date_____
Adresse de Contact_____		Numéro de téléphone_____

Figure 4: Nombre de morsures de chiens à Ciudad de Guatémala. Février 1976.

La Figure 3, dérivée de la Figure 2, est le modèle d'un relevé épidémiologique hebdomadaire établi au niveau central. Il comporte des colonnes distinguant les malades de moins de 15 ans (enfants) et ceux de plus de 15 ans (adultes); les notifications sont séparées et des totaux généraux sont donnés. Dans ce modèle, les cas et les décès sont additionnés, car les relevés doivent rester aussi simples que possible afin de faciliter leur examen.

Les décès peuvent être enregistrés sur un relevé hebdomadaire distinct. Les maladies exclues de la surveillance après un désastre doivent être enregistrées sur le formulaire hebdomadaire habituel (Figure 1).

S'ils ne sont pas limités à l'essentiel, les relevés hebdomadaires causeront d'importantes pertes de temps. La surveillance doit être limitée à un nombre minimal de maladies, les rapports et tableaux doivent reprendre les informations fondamentales. C'est une grave erreur de ne pas accorder l'attention voulue aux données recueillies sur le terrain. Mais il ne faut jamais, sous prétexte que l'on doit produire des rapports et des tabulations, faire passer à l'arrière-plan les enquêtes épidémiologiques sur le terrain et les activités de contrôle. Dans la mesure du possible, il faut déléguer la responsabilité de compiler les données aux statisticiens du pays ou à du personnel local: des instituteurs, des percepteurs des impôts, ou des étudiants.

L'épidémiologiste doit utiliser des cartes et des graphiques, car ils permettent de visualiser les fluctuations des maladies. Des cartes, avec des épingles pour localiser les cas, sont utiles pour suivre la propagation d'une maladie; elles sont également pratiques, lors d'opérations internationales de secours, pour indiquer aux équipes épidémiologiques les distances qui séparent les unités déclarantes. Des graphiques bien faits révèlent de façon plus immédiate que les chiffres, les fluctuations des maladies. Un exemple en est donné dans la Figure 4, qui reprend le nombre de morsures de chiens à Ciudad de Guatemala, par jour, après le tremblement de terre de 1976 (37). Dans la Figure 5, les relevés hebdomadaires de cas d'entérites sont présentés sous forme de graphique (38). Il existe des publications qui expliquent comment préparer du matériel visuel et des graphiques (39-43).

Figure 5: Exemple d'une méthode simplifiée de surveillance des épidémies dans des zones affectées par un désastre: nombre de cas de gastro-entérite notifiés à mi-semaine, Zaragoza, Guatemala, 1^er mars -10 décembre 1976.

En résumé, les épidémiologistes et les responsables des secours doivent savoir que, s'ils organisent une surveillance post-désastre valable, celle-ci révélera une augmentation de l'incidence des maladies transmissibles. Cette augmentation peut être réelle ou fictive. Certains rapports témoignent d'une augmentation de la fréquence d'une maladie et exigent des enquêtes sur le terrain. Néanmoins, malgré les efforts d'analyse, il arrive qu'on ne puisse conclure à une augmentation réelle. Il y a cependant trois façons d'évaluer la validité des observations.

Il faut vérifier chaque semaine le nombre total d'unités périphériques qui devraient envoyer des rapports. En effet, le pourcentage d'unités qui envoient des rapports au cours de la période de surveillance constitue la pierre angulaire pour évaluer la qualité de la surveillance. Il serait plus efficace encore de tenir un registre des réfugiés et de surveiller les centres de soins ouverts dans des zones nouvelles.

Informations en retour aux unités périphériques

L'information en retour est un élément essentiel de la surveillance après un désastre car elle encourage les unités nouvelles à collaborer au système. Elle encourage aussi celles qui ne participaient pas à la surveillance avant le désastre à le faire après le désastre. Les secouristes, lors de leur arrivée sur le terrain, ne sont pas accoutumés à la surveillance, et même s'ils le sont, beaucoup donnent la priorité aux soins plutôt qu'à la rédaction de rapports journaliers ou hebdomadaires. Les efforts menés pour assurer cette information en retour se heurtent à de nombreux obstacles: possibilités diagnostiques limitées, personnel épidémiologique insuffisant, difficultés de communication et de transport, possibilités limitées d'accès à certains moyens existants tels que hélicoptères, radios, polycopieuses.

Les conditions de travail du personnel de secours sont tellement précaires que toute information en retour, quelle qu'elle soit, est bienvenue. Le travail est exténuant pour les équipes qui oeuvrent sur le terrain, qu'elles soient nationales ou internationales, puisqu'elles sont placées dans des circonstances inhabituelles. Les secouristes n'ont guère d'expérience directe des désastres, et rares sont ceux qui s'estiment suffisamment bien formés pour faire face aux problèmes de santé publique qui se posent dans l'immédiat ou qui pourraient se poser plus tard. Il faut ajouter à cela la crainte de contracter une maladie transmissible ou tropicale. Les secouristes ont aussi un sentiment d'isolement: ils ne savent pas ce qui se passe au-delà de leur secteur d'activité immédiat. Ces facteurs peuvent expliquer leur vulnérabilité psychologique et leur tendance à répandre des rumeurs d'épidémies. Il ne faut pas oublier que ces préoccupations sont aussi celles du grand public, particulièrement dans les régions d'un niveau culturel élevé.

Pour ces raisons, la diffusion de relevés hebdomadaires constitue l'élément essentiel de l'information à fournir en retour au personnel de terrain. Comme peu de secouristes ont des notions en épidémiologie, des commentaires, de la documentation et des graphiques doivent être joints aux relevés. Des machines à polycopier ou des imprimantes sont presque toujours disponibles. L'épidémiologiste peut cependant avoir des difficultés pour s'en servir, car ses collègues en auront aussi besoin. Même s'il peut les utiliser il peut manquer d'argent pour publier les rapports. Or, la livraison par avion ou l'achat sur place de ce matériel peut être beaucoup plus efficace que l'envoi de médicaments. Il faudra improviser des moyens pour distribuer les rapports sur le terrain, par exemple lors de la distribution des secours ou du courrier personnel des secouristes.

Le relevé hebdomadaire apporte plus qu'une simple information aux équipes sur le terrain. Il est destiné aussi au coordonnateur des secours (auquel il est bon d'adresser une lettre ou de rendre une visite personnelle), aux autorités nationales et aux représentants locaux des agences volontaires. Le coordonnateur des secours devrait se charger de distribuer ces rapports aux représentants des médias et au public.